冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中醫病機研究進展

杜　蕊,陳　民，李文杰

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中醫病機研究進展

杜蕊,陳民，李文杰

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；中醫病機

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和/或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的臨床綜合征。20世紀50年代以后，冠心病已成為除腦血管疾病及惡性腫瘤以外的人類三大死亡原因之一。冠心病心絞痛歸為中醫“胸痹”“心痛”“心悸”等范疇，“陽微陰弦”是冠心病發病病機的基本概括，但其病機復雜，從古至今，對于冠心病發病的病理機制眾說紛紜，百家爭鳴，有從氣滯論者，有從血瘀論者，有從痰濁論者，有從肝論者，有從腎論者，有從絡論者……冠心病病機一直是醫學研究領域中的重點和難點。目前中醫對冠心病病機認識已取得了很大進展。本文就冠心病古今中醫病機加以梳理并深入挖掘，為冠心病病機本質研究開拓新思路，為中醫診治冠心病提供新途徑和新方法。

1　古代冠心病病機挖掘

1.1古代冠心病實證病機《素問·痹論篇》曰“心痹者，脈不通”，“痹……在于脈則血凝而不流”，對心痛的血瘀病機即“血凝而不流”作了深刻的描述；《脈經》中說“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡也”，認為胸痹與寒凝有關；何夢瑤在《醫碥》中所云“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多(實亦滯，虛亦滯)，氣滯則痰飲亦停”，認為氣滯可引發胸痹；宋《太平惠民圣方》中記載“胸痹疼痛痰逆于胸心隔不利”，認為冠心病從痰論治；《證治匯補》曰“氣郁痰火，憂患則發”，指出胸痹心痛是由于痰火而發；曹仁伯在《繼志堂醫案·痹氣門》中指出“胸痛徹背，是名胸痹……此不惟痰濁，且有瘀血，交阻隔間”，認為痰瘀是胸痹的重要病機；隋代巢元方《諸病源候論》曰“其久心痛者，是心之別絡，為風邪冷熱所乘痛也”，并提出“因邪氣迫于陽氣，不得宣暢，雍瘀生熱”的病機轉歸；楊士瀛《仁齋直指方附遺·方論》提出 “氣血痰水所犯”可致真心痛，可見與氣血痰密切相關。

1.2古代冠心病虛證病機《玉機微義·心痛》有“然亦有病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”之說，提出本病屬于虛證；《諸病源候論》認為“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹”，闡述了本病由陽虛感寒而發作；《醫門法律·中寒門》云“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”，《類證治裁·胸痹》亦云“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也”，均強調了陽氣不足而致胸痹的觀點。

1.3古代冠心病本虛標實證病機張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，提出“陽微陰弦”為胸痹病因病機總的概括，原文中“陽微”寸脈微，上焦陽氣不足虛于上為本虛；“陰弦”尺脈弦，下焦陰寒之邪盛于下為邪實，認為冠心病病機關鍵為本虛標實之證[1]；《胸痹門》中描述本病“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”的發生與“從于外風，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，不通而塞”有關；《濟生方》亦曰“體虛之人，寒氣客之，氣結在胸，郁而不散，故為胸痹”，均說明胸痹心痛發病由于先有內虛，后受外邪所客，病因病機多歸為臟腑虛弱，風邪冷熱之氣所客而致；《醫林改錯》曰“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”，認為元氣虧虛、瘀阻心脈為冠心病心絞痛的致病之本。

1.4古代冠心病病機與五臟《靈樞·厥病篇》有“肺心痛、肝心痛、脾心痛、腎心痛”之稱[2]，說明心與五臟關系密切；《靈樞·本藏篇》云“肺大多飲，善病胸痹”，說明胸痹與肺密切相關；《素問·藏氣法時論》曰“心痛者，胸中痛，支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”，提示冠心病心絞痛發作部位多在前胸、兩脅、心下、左臂等部位，這些部位多為少陽經循行之處，故冠心病發作與厥陰肝、少陽膽關系密切；《諸病源候論》曰“腎氣不足，則厥，腰背冷，胸內痛，耳鳴耳聾”，《病機機要》亦曰：“諸心痛者，皆少陰厥氣上沖也”，均強調冠心病發病中腎的重要性；《諸病源候論》指出:“心為諸臟主而藏神，其心經不可傷，傷之而痛為真心痛”，指出心在冠心病的發病機理上起著很大的作用，同時與他臟密不可分，他臟功能失調可致本病。

綜上所述，古代冠心病病機不外虛實兩端，或以實證為主，或以虛證為主，或本虛標實，正如張仲景認為其病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，為本虛標實之證，實為寒凝、氣滯、血瘀、痰飲等阻痹胸中，終致經脈閉阻而發病，虛乃臟腑虛損，氣血陰陽不足，終致心失所養而發病。同時，中醫強調臟腑辨證為辨證論治核心，冠心病發病與五臟互相關聯，心為君主之官，與肺脾肝腎無不密切相關，生理上相互聯系，病理上亦相互影響，他臟功能失調都會影響到心主血脈等功能，導致氣血運行不暢而致冠心病。

2　現代冠心病病機挖掘

2.1現代冠心病實證病機林金華[3]認為寒凝為冠心病發病的主要病因病機，心為君火，血為陰質，得溫則行，因寒凝脈絡而致冠心病；顧勇清等[4]認為由于現代生活節奏的加快，冠心病合并抑郁癥的患者臨床多見，抑郁癥是冠心病發病的獨立危險因素，肝氣郁結是現代人冠心病發病的重要病機；周景想等[5]認為由于現代飲食結構的變化，痰濁成為冠心病的主要證候要素，血脂代謝異常為冠心病常見的危險因素，痰濁與脂質代謝紊亂和高凝狀態相對應；顧仁樾亦指出冠心病病機痰濁的重要性，痰邪是冠心病的一個重要的獨立危險因素，痰濁與冠心病直接發病和其他易致冠心病的因素如肥胖、高脂血癥等密切相關[6]；趙秋紅等[7]認為氣滯血瘀患者多見，氣滯血瘀為冠心病發病過程的重要病機；趙昕[8]認為環境、飲食、作息的巨大變化，導致陽氣有余，郁火漸增，氣機不暢，血瘀熱結，閉阻心脈而發冠心病；李鋒[9]認為胸痹中醫病機三要素：氣滯等同于冠脈痙攣，血瘀等同于血液流變學異常，痰濁等同于冠脈管壁斑塊形成，冠心病中醫病理變化由氣滯、血瘀、痰濁、痰瘀互結自輕而重發展，與西醫冠脈病變程度、心肌梗死、心功能異常存在一定程度的一致性；梅瓊等[10]認為絡病基本病理是絡脈郁滯，伴瘀血、痰、濕、毒等邪氣聚集，痰濕是導致痰濕阻絡的病理機制，瘀血是造成瘀阻脈絡的病理特征，痰、瘀、絡三者相互影響，互相作用，痰瘀絡阻是冠心病的重要病機；丁書文認為冠心病多發生于糖尿病、高脂血癥、高黏血癥等病變基礎上，這些均為生成熱毒的因素而致熱毒內蘊，邪客絡脈[11]；范硯超等[12]認為在動脈粥樣硬化和冠心病的炎癥學說中提及的各種病因和炎癥介質，均可歸于中醫毒邪學說的內毒或外毒導致動脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征；陳可冀等認為瘀毒在心腦血管疾病過程中的互結從化，毒邪煎熬血液、血凝成瘀，毒邪傷絡、血溢成瘀，毒邪傷津耗陰、陰傷血滯為瘀，毒壅氣機、血脈凝滯，毒邪致病后，臟腑氣機失調，津凝為痰，血聚為瘀，毒痰瘀三者相互促生，毒邪損臟、血行失司，瘀久不消、蘊化成毒[13]；于俊生等[14]認為動脈粥樣硬化性疾病從痰瘀毒論治，痰濁、瘀血、毒邪密切相關，三者與動脈粥樣硬化具有明顯相關性，津血同源，痰瘀相關，痰瘀互結，纏綿難愈，蘊久成毒，形成痰瘀毒相互交夾的病理狀態。

2.2現代冠心病虛證病機常艷鵬等[15]認為心陰不足可直接導致心血不足，心肌缺血失于濡養而致胸痹心痛，心陰虛貫穿冠心病病變過程的始終；陳可翼等[16]認為冠心病陰虛證不少見，冠心病患者年齡多在40歲以上，陰氣自半加之飲食不節、情緒激動均可化熱傷陰；馬晟[17]認為陽氣衰微是形成胸痹心痛的主要病因，其病機關鍵在于“陽氣不用”，心陽缺乏活力而致病；肖香群等[18]亦認為冠心病多源于機體陽氣虧虛、心陽不振所生的內寒；路志正[19]認為脾胃功能失調是形成胸痹的病理機理，飲食無度、情志不調、勞逸失常，均可致脾胃損傷，脾胃與心關系密切，脾胃損傷而致胸痹；郭文勤教授結合中醫古籍經典，提出冠心病“表現于心，根源于腎”的理論，認為腎氣虛衰而逐漸衰老是老年人的重要生理特點，冠心病是老年病的常見病、多發病，腎氣隨著年齡增長而日益衰弱是導致冠心病的根本[20]；任耀龍等[21]從“心本乎腎”，心與腎兩臟密切相關出發，認為胸痹心痛的病機關鍵在于腎虛，溯本追源，雖責之于心陽不足，但根本在于腎之陰陽虛損。

2.3現代冠心病本虛標實證病機李飛在“氣為百病之長，血為百病之始”的理論上，認為氣血失常而致冠心病，氣虛是冠心病的病理基礎，氣虛血瘀是冠心病的病機關鍵[22]；唐蜀華認為年過四十，陰氣自半，陰血不足，瘀血內生，久病入絡，臟腑蓄熱，瘀熱內生，故冠心病的發病病機為陰虛為本，瘀熱為標[23]；張治祥認為冠心病以臟氣虧損、氣陰兩虛為其本，以瘀熱內阻、心神被擾、虛風內動為其標，其病機為本虛標實，虛實夾雜[24]；戴國華[25]認為冠心病的發病機制是心腎陽虛、氣血失調為本，心之脈絡瘀滯、風阻為標；鄧寶澄[26]認為該病本虛多為心腎兩虛、胸陽不振，標實常見痰瘀互結，心腎同源，水火相濟，痰瘀互結，痹阻胸陽，心脈不通或心脈攣急而致病；張曉文[27]認為冠心病屬本虛標實證，本虛以心氣虛為主，并與肝、脾、腎有關，標實主要是瘀血、痰濁；陳黎明[28]認為現代生活節奏多致勞神，而勞神過多過久而致氣陰兩虛，氣陰兩虛是冠心病發病的主要病因，痰濁瘀血是冠心病發病的病理基礎; 鄧鐵濤教授提出冠心病“心脾相關”、“痰瘀相關”學說，提出了氣血痰瘀理論，認為心陽心陰虧損內虛是冠心病的內因——為本，痰與瘀構成冠心病的繼續發展——為標[29]；阮士怡認為胸痹基本病機為本虛標實，脾腎虛損為本，因虛而致氣滯、血瘀、痰凝為標，氣滯、血瘀、痰凝內結，心脈不通，發為胸痹[30]；湯艷莉等[31]通過冠心病中醫證候規律文獻分析，認為其證候要素應證組合是以氣虛、血瘀為中心，陰虛、痰濁為次中心，氣滯、陽虛、熱蘊為外圍所組成的多層次的證候體系組合方式；王新東[32]提出冠心痛伏毒損脈病機假說，認為社會環境、自然環境、飲食結構、人群體質等較以往有很大不同，臟腑功能失調釀生伏毒之邪(包括脂毒、糖毒、痰毒、瘀毒、熱毒)，具有虛實夾雜、病變復雜、驟發性烈、兇險善變等致病特點；趙地等[33]認為本虛標實為冠心病基本病機，本虛為氣陰兩虛，標實多為血瘀、熱毒，病位在心，與肝、脾、腎相關，主要病機為陰虛毒瘀；王永剛等[34]認為冠心病發病基礎是虛證，冠心病發病始動因素是郁證,冠心病發病關鍵環節是瘀阻脈絡,冠心病反復發作的重要因素是痰濁黏凝，冠心病加重的內在因素是內毒致損，強調“虛、郁、瘀、痰、毒”在冠心病的發病中并非單獨存在，經常相互影響，交雜反復。

2.4現代冠心病病機與五臟李錫光教授認為胸痹心痛病位在心，心主血，賴心氣以推動，氣血以流通為貴，心氣不足，帥血無力，血行不暢，瘀血內伏而致心病[35]；吳以嶺[36-37]在葉天士久病入絡、絡脈瘀阻的基礎上，提出中醫絡病學說，認為冠心病病機關鍵在于心氣虛虧，病變部位在于心之絡脈，與心密切相關，絡脈瘀阻絀急是其重要病理機制，與冠脈痙攣、內皮功能紊亂之間關系密切；胡世云等[38]認為肝膽為氣機之樞，雖血瘀為胸痹之根本病機，但“氣為血之帥”“氣行則血行”，氣機逆亂，血行不暢，造成心血瘀阻或肝不藏血而致胸痹；羅瑜[39]亦認為隨著社會的發展，生活方式的改變，長期的情志刺激易擾亂心肝氣機，肝氣郁滯，氣郁化熱，痰瘀內生，耗傷正氣，冠心病的發病與肝氣郁結息息相關；王綿之教授認為冠心病宗氣不足是根本，宗氣來源于脾肺，故冠心病與脾肺相關[40]；郭文勤教授認為年老、飲食等損傷脾胃，運化失司，濕邪內停，聚濕成痰，上犯心胸，心脈痹阻，痰瘀互結，發為本病，重視脾胃功能[41]；孫蘭軍認為心腎之間關系密切，故治療冠心病當治病求本，從腎論治[42]；劉津君等[43]亦認為治病必求于本，從腎出發，冠心病辨治須重視腎的作用；吳煥林等[44]從整體觀念出發，以五臟為核心，以五臟相關學說為切入點，從肝、腎、脾胃、肺論治，詳細闡述與其他四臟的生理病理聯系。

綜上,自張仲景《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇中提出胸痹的病機為“陽微陰弦”，幾乎成為后世醫家論述冠心病的主要病機，隨著醫學模式的轉變，社會環境、生活方式、體質特征均已發生巨大變化，冠心病病機較古代更加復雜，目前冠心病病機假說多在古代醫經經典理論指導下，在既往研究成果基礎上，運用現代生物學技術和現代科技手段，深入挖掘探討并論證予以提出，病機內涵研究也取得了一些成績。雖然各家冠心病病機觀點不同，但總屬本虛標實，與五臟密切相關，使冠心病病機得到不斷延展、細化、升華。

3　小　　結

由于現代生活方式、飲食結構、環境因素、人群體質等較以往有很大不同，疾病譜較古代發生很大改變，冠心病病機復雜，通過對古今冠心病病機深入挖掘和梳理，發現現代冠心病病機較古代有延展和升華，但總屬本虛標實，“陽微陰弦”為古今醫家共同認同的基本病機，并與五臟密不可分。無論時代如何變遷，冠心病治療須辨證論治，以病證和病機為關鍵，從具體的病證和病機出發。目前還需結合現代醫學研究成果進一步深入探討冠心病病機機理，系統地對冠心病中醫病機假說進行多地域、大樣本的調查研究和嚴格評價。在冠心病病機機制研究過程中，實驗研究方面需深入挖掘其作用機制及確切的作用靶點，臨床研究方面需系統化多中心大樣本對照試驗證實，不斷構建中醫冠心病病機規律，充分發揮中醫藥優勢，以期開闊冠心病診治臨床思路，指導臨床遣方用藥實踐，從而為冠心病臨床診療提供科學依據。

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國家中醫藥管理局十二五重點學科項目(2012-32)

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A

1008-8849(2016)16-1818-04

2016-01-25