PFNA內固定術結合規范抗骨質疏松方案治療老年骨質疏松性股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折療效觀察

賈東昭，王彥志，穆衛廬，常軍英，邢兆國，李　炎，侯衛星，李琦軍

(河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011)

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PFNA內固定術結合規范抗骨質疏松方案治療老年骨質疏松性股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折療效觀察

賈東昭，王彥志，穆衛廬，常軍英，邢兆國，李炎，侯衛星，李琦軍

(河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011)

目的觀察PFNA微創內固定術結合規范抗骨質疏松方案治療老年股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折的近期療效。方法將100例老年骨質疏松性股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折患者隨機分為治療組與對照組各50例，對照組行PFNA內固定手術治療，治療組在術后給予規范抗骨質疏松方案治療。比較2組骨痂出現時間、骨折愈合時間，檢測2組術前和術后6個月髖部骨密度，統計術后12個月髖關節功能。結果所有患者均獲得12個月以上隨訪，治療組骨痂出現時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)；術后6個月髖部骨密度測定，治療組高于對照組(P<0.05)；術后12個月髖關節功能按Harris評分，治療組優良率高于對照組(P<0.05)。結論PFNA結合抗骨質疏松藥物治療老年股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折，具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、可早期功能鍛煉、利于骨折愈合等優點，近期療效滿意。

PFNA；股骨粗隆間骨折；骨質疏松

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折，主要發生在有骨質疏松的老年患者，圍手術期的病死率高。由于老年人機體器官結構和功能減退，普遍存在骨質疏松，多合并腦梗死、眼部疾患等，對外界反應遲鈍、行動遲緩，容易意外跌倒、摔傷，髖部骨折發生率逐年上升[1]。而老年患者身體素質差，且常合并多種內科疾患，使麻醉、手術充滿了巨大風險，因而，對老年股骨粗隆間骨折準確分類、選擇個體化方案以及規范的抗骨質疏松治療，對于提高患者的治療效果非常重要。PFNA系統是AO/ASIF在PFN基礎上改良而來的，作為一種新型微創內固定器械，具有手術時間短、微創、內固定可靠、利于骨折愈合等特點。我院2013年1月—2015年6月應用PFNA結合抗骨質疏松藥物治療老年粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折取得良好的近期效果，現將相關結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時期收治的老年股骨粗隆間骨折患者100例，年齡60～75歲，均為閉合骨折；傷后距手術時間1～7 d；術前采用雙能X射線骨密度儀對所有入選患者進行髖部骨密度測定，確診為骨質疏松癥；患者同意本研究治療方案，并簽訂知情同意書。將患者按照隨機平行分組法分為2組：治療組50例，其中男26例，女24例；年齡60～73(66.7±4.6)歲；EvansⅢ型28例，Ⅳ型15例，Ⅴ型7例；骨折位于左側23例，右側27例。對照組50例，其中男28例，女22例；年齡61～75(67.5±4.4)歲；EvansⅢ型29例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5例；骨折位于左側25例，右側25例。2組性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組入院后行相關影像學檢查，控制治療其基礎疾病，調整全身情況，進行手術風險評估，患肢行骨牽引，預防深靜脈血栓等。手術時一般多采用腰硬聯合麻醉或者全身麻醉，患者仰臥于手術牽引復位床上，患側臀部軟墊墊高。在C臂影像增強器透視監測下，通過牽引、內旋等閉合復位骨折，在大轉子頂點向近端做縱形切口，長約5 cm，以大轉子頂點為進針點，經C臂影像增強器透視下，用開口錐于大轉子尖開口，置入導針，并適當擴髓，將PFNA主釘順行置入，在瞄準器輔助下，調整前傾角，沿股骨頸置入導針，使導針位置合適：正位在股骨頸中下部位，側位居中。測量其長度，選擇長度合適的螺旋刀片，使螺旋刀片頂端距關節面下約10 mm。鉆開股骨外側皮質，沿導針擊入螺旋刀片、并加以鎖定，在遠端瞄準器輔助下擰入遠端鎖定螺釘，最后擰入尾帽固定。沖洗切口，逐層縫合。圍手術期常規應用抗生素，預防感染；皮下注射低分子肝素鈣，預防下肢深靜脈血栓，逐漸進行關節功能鍛煉。治療組術后第2天給予抗骨質疏松治療：鈣劑+骨化三醇+降鈣素[2]。具體用藥：碳酸鈣片2片/次，3次/d；骨化三醇膠丸0.5 μg/次，2次/d；鮭魚降鈣素注射液100 IU/次，肌注，1次/d。

1.3觀察指標記錄2組術后骨痂出現時間、骨折愈合時間，檢測2組術前和術后6個月髖部骨密度，統計術后12個月髖關節功能(按Harris評分評定)。

1.4統計學方法研究數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理分析；其中計數資料的比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1手術效果比較治療組骨痂出現時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組骨痂出現時間、骨折愈合時間比較±s，d)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2治療前后髖部骨密度比較隨訪6個月時，治療組髖部骨密度比治療前明顯增高(P<0.05)，且高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后髖部骨密度比較

注：①與治療前比較，P<0.05。②與對照組比較，P<0.05。

2.3髖關節功能療效比較隨訪12個月時髖關節功能按Harris評分，治療組優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組隨訪12個月時髖關節功能療效比較　例(%)

注：①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

骨質疏松(OP)是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身代謝性骨骼疾病，多見于中老年人。由于骨代謝發生異常，導致微損傷(與年齡相關的多重骨組織微應力損傷)、異常負載下的骨折風險(跌倒)增加[3]。微外傷、甚至日常生活動作就會引發脆性骨折[4]。骨質疏松性骨折發生受到骨密度、骨強度、脆性骨折史、骨折家族史、年齡及衰老、激素應用、飲食異常和某些疾病等多種危險因素的影響，其中破骨細胞功能亢進、成骨細胞功能喪失是骨質疏松性骨折發生和骨折愈合延遲的主要生物學影響因素。鑒于此，對于高齡骨質疏松癥患者所發生的髖部骨折，選擇合理的治療方案，降低患者的致殘率、病死率顯得極其重要。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，以粉碎骨折多見。股骨近端以松質骨分布為主，骨小梁排列緊密，血供非常豐富；高齡患者大多骨量流失明顯，通常表現為干骺端骨小梁減少、稀疏，股骨近端骨皮質變薄，骨強度顯著下降，即使輕微的外力也會造成股骨粗隆間骨折，并且多呈粉碎性。傳統的保守治療要求絕對臥床、肢體制動，但易發生肺部感染、心臟功能下降、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、褥瘡等并發癥。老年患者絕大多數合并嚴重的骨質疏松，骨折后臥床使得骨量流失速度加快，骨質疏松會更加嚴重，這樣使得患者很容易再次骨折，形成“骨折-快速骨丟失-再骨折”的惡性循環。因此，Lee等[5]認為在股骨粗隆間骨折的治療中，治療骨質疏松預防再發骨折與初次手術干預同等重要。對于老年人股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折，多伴有嚴重的骨質疏松，對其選擇合理的治療手段、促進其骨折愈合、提高患者的生活質量是目前骨科醫生所面臨的重要臨床課題。

近年來，隨著治療理念的變化、相關手術技術的提高以及內固定材料的研發、改進，除了一些全身情況不允許的患者，幾乎所有的粗隆間骨折都應進行手術治療。用于術中固定的材料得到了巨大的發展,包括DHS、Gamma釘、股骨近端髓內釘等。DHS的基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，另一端側方鋼板固定骨折遠端，可以對抗翻剪切力[6]。DHS具有加壓和滑動的特性，滑動加壓螺釘結合側方鋼板固定后承受大部分負荷，且骨折斷端可產生加壓力，符合髖關節生物力學，有利于骨折愈合。對于穩定型股骨粗隆間骨折而言，DHS內固定具有一定的優點，但是患者若合并骨質疏松，股骨內側壁經常不完整，且由于鋼板下骨膜缺血、應力遮檔等因素使得骨質疏松更加嚴重，容易導致螺釘切出、松動、甚或側方鋼板斷裂等并發癥，術后失敗率可達5%～17%[7]；Gamma釘植入是傳統擴髓后打入主釘及拉力釘,其通過髓內釘和拉力螺釘相結合，能較好地傳遞應力，具有防止旋轉、髖關節內翻的作用，有文獻報道并發癥達10%，如主釘插入過程引起縱向劈裂骨折、拉力螺釘切除或者退出，在嚴重的骨質疏松癥患者更明顯[8]。PFN即股骨近端髓內釘，具有良好的穩定性，但操作有一定的難度，易出現髖螺釘及防旋螺釘的退出、應力集中致遠端鎖定斷裂、髖關節外展無力等[9]。股骨近端防旋髓內釘即PFNA，是在PFN的基礎上設計改進而來，尤其適用于合并骨質疏松癥的股骨粗隆間骨折患者。其設計合理精巧，具有以下特點和優勢：具備AO堅強固定理念，固定牢靠，可減少脫落和斷裂；PFNA不需要對骨折端和周圍軟組織進行廣泛剝離，不必強求對骨折解剖復位，對骨折端生物力學環境干擾小，符合微創原則，因此更有利于骨折愈合；近端1枚防旋刀片，通過擊打直接打入股骨頭、頸部，不需預先鉆孔，對股骨頭、頸部骨質損傷小，對其周圍的松質骨具有明顯的擠壓作用，可以使其刀片與周圍松質骨達到理想的錨合力，能很好地防止旋轉、塌陷，這更有利于骨質疏松患者；PFNA的手術操作過程相對簡單，主釘置入以后僅需在近端打入1枚螺旋刀片，以及在遠端擰入1枚鎖定釘，即可起到良好抗旋作用，以及增加固定穩定性；PFNA主釘的彈性尖端以及凹槽設計、近端 6°外偏角，使其置入更加方便，降低釘尾部股骨干繼發再骨折發生率。但在手術操作過程中需要注意:手術前需要仔細評估髖關節相關影像學資料，測量患側髓腔內徑、股骨頸干角，與健側對比；手術時保持患肢內收、內旋，有利于股骨粗隆間骨折復位，而健側下肢保持屈膝、屈髖位，便于C臂X光機透視；對于股骨小粗隆骨折移位不需要強行復位，骨折不要求解剖復位，但是一定要糾正髖內翻，否則容易造成防旋刀片切割股骨頭；導針盡可能在髓腔中央，便于PFNA主釘的插入，減少醫源性骨折的發生；螺旋刀片的位置在正位片應位于中下部，側位應居中，尖端距關節面5～10 mm。

對于老年粗隆間骨折的治療，除了選擇恰當的手術方案，圍手術期的規范抗骨質疏松也極其重要。以往單純依靠手術治療老年粗隆間骨折的效果欠佳，因為該類患者均伴有不同程度的骨質疏松，骨密度、骨質量均降低，患者骨折后活動量顯著減少，從而使得骨質疏松不斷加劇，致使患者術后預后較差。對于骨質疏松性骨折的治療，關鍵在于打破患者骨折后骨質疏松進一步加重的惡性循環。若不重視骨質疏松的治療，術后出現內固定裝置失效或再骨折的概率高，可增加患者死亡風險[10]。因此對于老年股骨粗隆間患者的治療，手術治療與規范抗骨質疏松治療二者并重，可以增強內固定效果、促進骨折愈合、預防再骨折、改善患者預后[11]，提高患者生活質量。張華儔等[2]認為聯合應用抗骨質疏松藥物效果優于單一藥物。其中鈣是骨骼發育的基礎保障，是一種有益于骨健康的礦物質，是構成骨骼的重要成分，人體約99%的鈣貯存在骨骼，其能夠維持人體肌肉和神經的正常活動，不同年齡階段對于鈣的吸收也不相同，骨鈣的更新速率隨著年齡的增長而不斷減緩，隨著年齡的增加骨鈣流失加速，腸鈣的吸收率降低。鈣劑是預防和治療骨質疏松的基礎用藥，有著重要的作用，我國營養協會推薦絕經期后的婦女和老年人，元素鈣的攝入量1 000 mg/d；合理的鈣劑補充，已被證明有助于延緩絕經后和老年性骨質疏松癥患者的骨量丟失及降低再骨折的發生，聯合應用維生素D，效果會更顯著[12]。碳酸鈣的含鈣量約40%，吸收率可達39%，但單純補鈣不能代替其他抗骨質疏松藥物的治療。骨化三醇是維生素D3最重要的具有生物活性的代謝產物之一，在腎臟由25-羥基維生素D3轉化而成，有助于腸道鈣質的吸收和骨骼對鈣的利用，其主要通過與所作用器官的受體相結合，促進腸道、腎小管對鈣的吸收、利用，并且能夠抑制甲狀旁腺激素的合成、分泌，從而調節骨的代謝；而且可以刺激骨的細胞分化，促進堿性磷酸酶等合成以及骨鹽沉積，從而改善骨骼鈣化、促進新骨形成，提高骨密度、改善骨質，緩解骨痛癥狀[13]；同時也可以提升神經肌肉的應激性，使跌倒概率降低[14]。降鈣素在人體是由甲狀腺C細胞分泌的，是一種多肽激素。老年人消化系統功能差，鈣的吸收減少，血鈣水平降低，甲狀旁腺將會把骨骼中的鈣釋放入血液、補充血鈣的不足，而降鈣素能夠對抗甲狀旁腺，通過抑制破骨細胞及活性，抑制溶骨作用，減少骨骼中鈣離子的流失、減少骨量丟失，同時能夠刺激成骨細胞的活性和形成，從而降低血鈣，增加骨鈣，起到提高骨密度、改善骨質量的作用；并且能促進軟骨內骨化、增加軟骨骨痂數量，并促進骨痂成熟，縮短骨折愈合時間，在急性骨折愈合中作用突出[15]；降鈣素通過抑制前列腺素的合成及激活內源性阿片系統，從而減輕骨質疏松患者骨痛的作用。目前臨床使用人工合成的降鈣素，其中以鮭魚降鈣素(密蓋息)為代表。鮭魚降鈣素是從鮭魚中提取的一種具有抑制骨吸收、促進骨重建的肽類激素。破骨細胞存在鮭魚降鈣素受體，鮭魚降鈣素與其結合后，抑制破骨細胞活性以及數量，刺激成骨細胞形成和活性，從而能促進骨的生成[16]。鮭魚降鈣素還具有中樞鎮痛作用，可減輕患者疼痛，改善患者生活質量。

本研究結果顯示，治療組骨痂出現時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組；術后6個月髖部骨密度測定，治療組高于對照組；術后12個月髖關節功能按Harris評分，治療組優良率顯著高于對照組。

綜上所述，PFNA結合抗骨質疏松藥物治療老年股骨粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折具有操作簡單，創傷小，固定牢靠，可早期功能鍛煉，增加骨量，提高骨密度，促進骨質疏松性骨折的愈合、縮短骨折愈合時間等優點，是治療老年粗隆間EvansⅢ～Ⅴ型骨折的有效方法。但本研究在患者的選擇有一定的偏倚、操作流程有一定的欠缺，并且樣本數量有限，隨訪時間不長，需要進一步完善。

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李琦軍,E-mail:1256083709@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.033

R683.42

B

1008-8849(2016)16-1802-04

2015-12-20