早期腸內營養集束治療對重型顱腦損傷后免疫功能和ICU監護時間的影響

戴紅芳,魏成功,唐鐘祥,彭志允,李烽輝,王穎菁,倫桂蓮

(廣東省中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200)

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護理研究

早期腸內營養集束治療對重型顱腦損傷后免疫功能和ICU監護時間的影響

戴紅芳,魏成功,唐鐘祥,彭志允,李烽輝,王穎菁,倫桂蓮

(廣東省中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200)

目的探討早期腸內營養集束治療對重型顱腦損傷患者免疫功能和ICU監護時間的影響。方法64例重型顱腦損傷患者按患者住院號分為2組，單號為延遲普通營養治療組(PT組，32例)，雙號為早期營養集束治療組(JS組，32例)，并分別進行相應營養支持治療。于營養治療開始的第1天、第7天、第14天觀察營養相關指標、免疫功能指標和ICU監護時間，然后進行統計分析。結果JS組患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均較PT組明顯升高(P均<0.05)，且14 d的各營養指標較治療前均明顯升高(P<0.05)。JS組第14天的IgG、IgM、IgA、外周淋巴細胞計數(TLC)較治療前均明顯改善(P<0.05)，較PT組均明顯升高(P均<0.05)。且JS組CD4+/CD8+在營養治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。JS組ICU住院時間短于PT組，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論重型顱腦損傷可出現營養不良和免疫功能下降，規范的早期腸內營養集束治療可改善患者營養狀況，促進免疫功能的恢復，從而有助于縮短ICU監護時間。

集束治療；早期腸內營養；重癥顱腦損傷；免疫功能；ICU監護時間

顱腦損傷患者往往存在病情危重、治療復雜、病情易反復惡化及病死率高等特點，且重型顱腦損傷時機體處于高分解、高動力狀態(患者代謝率數倍于正常狀態)，可造成機體糖脂代謝紊亂、體質量下降、免疫力下降、傷口愈合延遲等，亦使并發感染的幾率更加增高，不利于患者預后及神經系統組織和功能修復[1-3]，因此及時給予合理、有效的營養支持治療對重型顱腦損傷患者的救治和康復有非常重要的意義。筆者在工作中將早期腸內營養集束治療應用于重型顱腦損傷，取得較好的效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院ICU病區2013年7月—2015年11月收治的重型顱腦損傷患者67例,均為廣泛顱骨骨折，或廣泛腦挫裂傷及腦干損傷，或顱內血腫。符合《王忠誠神經外科學》[4]“重型顱腦損傷”診斷標準：有明確的頭部外傷史；腦CT掃描有腦損傷表現；傷后昏迷6 h以上，或在傷后24 h內意識惡化，再次昏迷6 h以上；GCS評分6～8分。患者均于傷后12 h內在本院首診；年齡18～60歲；生存期≥15 d。排除妊娠、1周前有細菌感染、既往慢性疾病(如泌尿系統感染、肝腎心肺功能不全等)、使用免疫抑制劑以及胃腸道手術史者，有糖尿病及其他影響營養和代謝的內分泌疾患者，伴有無其他重要臟器嚴重合并傷者，或伴長骨骨折、髖關節骨折者，明顯胃腸功能受損如應激性胃腸潰瘍(胃液隱血實驗(+)以上)、嚴重腹瀉(腹瀉>3次/d)者。其中中途脫落3例，納入患者中男43例，女21例；年齡18～60歲。按患者住院號分為2組：單號為延遲普通營養治療組(PT組，32例)，男21例，女11例，年齡(48.84±8.62)歲；雙號為早期營養集束治療組(JS組，32例)，男23例，女9例，年齡(49.59±8.71)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2營養治療方法2組患者入ICU后均予重型顱腦損傷常規治療以及積極的生命支持，如液體復蘇、氣管插管、機械輔助通氣、止血、清創、腦室減壓等。在此基礎上，分別給予不同的腸內營養治療。

1.2.1準備2組患者入住ICU后6 h內放置鼻胃管，置入后鼻飼溫開水100 mL，以觀察患者胃腸道情況，以備后續的腸內營養治療。2組患者腸內營養治療持續時間至少為10 d。治療期間患者不接受其他方式的營養。中途放棄治療的患者自動退出試驗。

1.2.2JS組按照構建的腸內營養集束治療實施環節、項目開展，所有研究病例均采用鼻胃管的腸內營養方式。具體內容見表1。

1.2.3PT組患者進入ICU的72 h后開始腸內營養，采用鼻胃管方式。開始第1天喂養粥水，每次鼻飼推注50～100 mL，每天3次。第2天開始喂養整蛋白型營養素能全素500 mL/d(0.8～1.0 kcal/mL)，采用重力滴注方法(不能控制輸注速度)，第6天開始喂養能全素1 000 mL/d(1.0 kcal/mL，1 cal=4.2 J)。其余醫療措施按常規進行；護理方法按ICU常規護理措施進行。

1.3觀察指標營養治療開始的第1天、第7天、第14天觀察以下指標：①營養相關指標，包括血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血紅蛋白(Hb)。②免疫功能指標，包括IgA、IgG、IgM、外周淋巴細胞計數(TLC)及CD4+/CD8+值。③ICU住院時間。

表1　重型顱腦損傷患者早期腸內營養集束治療實施項目表

1.4轉出ICU的標準患者自主呼吸功能恢復，無需呼吸機輔助通氣治療；血氧飽和度、心率、血壓平穩可維持正常值范圍；其他重要臟器功能在代償范圍內；無明顯功能衰竭者可轉出ICU。

2　結　　果

2.1營養狀況比較在營養治療的第14天，JS組血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于PT組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組營養相關指標比較

注：①與1 d比較，P<0.05；②與PT組比較，P<0.05。

2.2免疫指標比較在營養治療的第14天，JS組IgG、IgM、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于PT組(P均<0.05)；JS組CD4+/CD8+在營養治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3ICU住院時間比較JS組ICU住院時間(8.25±1.93)d,PT組(9.34±2.97)d，2組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

目前腸內營養尤其是早期腸內營養日益受到重視，甚至成為外科營養支持治療的首選，對于重型顱腦損傷亦是如此。

表3　2組免疫功能指標比較

注：①與1 d比較，P<0.05;②與PT組比較，P<0.05。

文獻報道長時間腸外營養后感染的發生率會增加，并認為在禁食或胃腸功能閑置時，消化道缺乏食物的有效刺激，腸黏膜萎縮，從而使其保護性屏障作用減弱，可使腸內毒素吸收增加[5-6]。而早期實施胃腸內營養則有利于維持腸黏膜屏障功能、促進機體蛋白合成、減少或避免多器官功能衰竭以及調整機體免疫功能[7-9]。

但目前重型顱腦損傷患者的早期腸內營養治療仍存在一些問題，從而導致了營養治療效果欠佳，如營養治療開始時機的選擇、營養素的選擇以及治療執行過程中的具體問題等。鑒于此，筆者提出探討重型顱腦損傷患者早期腸內營養的集束治療，從而規范臨床腸內營養治療，提高療效，最后達到提高患者免疫功能、改善病情預后的目的。

重癥顱腦損傷后，往往存在昏迷、胃腸動力不足甚至胃腸功能衰竭以及易誘發嘔吐、反流和腹脹等，從而導致腸內營養不耐受發生率仍較高[10]。本研究應用短肽型腸內營養—整蛋白型腸內營養的序貫式喂養方式以減少并發癥的發生，同時對營養輸注方式、并發癥處理、護理管理等環節進行規范要求，以提高腸內營養的適應性，即早期腸內營養的集束治療。所謂集束治療是指按照循證醫學的依據和臨床實踐的結果所建立起來的有助于大家共同遵守完成的醫療行為規范[11]。它所包括的治療方法應該是具體的、明確臨床可操作性的、被廣泛認可的。這些方法可以在同一環境、相關時間內被實施[12]。其中每一項治療或整體集束治療的完成與否要有非常具體的標準，可以明確地用“是”或“否”回答治療項目的達標情況。這些方法的實施過程應具有明確的時間性、目標性和序貫性，從而有利于臨床操作實施。而且組成集束治療的每個項目既具有已被證實的必要性，同時也必須符合具體醫療單位的實際情況，具有可操作性。本次研究使用的重型顱腦損傷早期腸內營養集束治療實施項目表是在項目研究前期經過德爾菲(Delphi)法專家咨詢調查、綜合指數法和界值法等篩選方法構建的，并在臨床實踐過程中予以了優化，最終形成這份早期腸內營養集束治療方案。

本研究結果顯示，從第7天開始，JS組患者的IgM、IgA、TLC水平就明顯高于PT組，IgG在第14天時也比PT組明顯升高。同時在接受早期的腸內營養集束治療后，JS組患者的IgG、IgM、IgA和TLC水平均較治療前明顯升高。說明有效的腸內營養治療可以促進蛋白質合成、增加淋巴細胞總數、改善機體免疫狀況，這與何多奇等[9]、韓維嘉等[13]報道基本一致。由于重型顱腦損傷患者的免疫平衡被破壞，T淋巴細胞亞群(尤其是CD4)受抑制，需要一段時間(21 d或4周)之后才恢復正常[14]。本研究在予積極腸內營養治療后，CD4+/CD8+逐漸上升，但差異無統計學意義，這與報道一致。

由本研究可見，早期腸內營養集束治療可以改善顱腦損傷后機體營養狀況(血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白較治療前明顯升高)，促進免疫功能的恢復，糾正紊亂的免疫反應。有報道稱接受早期腸內營養治療的患者可縮短ICU入住時間減少平均費用[15-16]。在本研究中，實施早期腸內營養集束治療雖縮短了ICU監護時間，但組間無統計學意義。這可能與課題設計之初沒有考慮患者經濟等因素有關，希望在以后的研究中予以完善。

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佛山市醫學類科技攻關項目(2014AB000822)

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