手指末節斷離傷再植及掌側靜脈吻合臨床研究

王豐慧，黃　斌，楊志衛，羅　平，黃　漓，黃光成，姚淦良，黃會華

(廣東省廣州市增城區新塘中心衛生院沙埔分院，廣東 廣州 511340)

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手指末節斷離傷再植及掌側靜脈吻合臨床研究

王豐慧，黃斌，楊志衛，羅平，黃漓，黃光成，姚淦良，黃會華

(廣東省廣州市增城區新塘中心衛生院沙埔分院，廣東 廣州 511340)

目的探討手指末節斷離再植及掌側靜脈吻的臨床效果。方法對手指末節斷離傷患者21例25指進行掌側靜脈吻合斷指再植術，術后隨訪6個月～2年，評價臨床治療效果和再植術后手指功能恢復情況。結果存活23指，成活率為92%，2指術后24～48 h發生靜脈危象，保守治療無效后給予截指處理。存活23指術后隨訪6個月～2年，再植效果良好，優良率為92%。結論手指末節斷離再植術在修復手指末節斷指中有一定優勢，值得臨床推廣。

手指末節斷離傷；掌側靜脈吻合；指骨

手指末節斷離傷為臨床外科急診常見手部外傷之一，救治是否及時有效對于傷者預后至關重要。由于斷離的手指末節組織具有較好的耐缺血和耐缺氧能力，因此通常及時給予低流量的血供就可以存活。但多數臨床病例未找到適合的吻合靜脈，進而阻礙了再植術后的靜脈回流，甚至出現靜脈危象形成指端末節壞死，導致再植治療失敗[1]。傳統再植斷指建立血液循環是吻合指掌側向原有動脈和指背側靜脈，若采用吻合單側指動脈并甲床放血或擴大髓腔行回流骨髓腔，不僅再植斷指護理難度加大，而且部分病例依舊會出現再植斷指壞死現象，療效并不確定，成功率不高[2]。靜脈皮瓣移植增加了靜脈吻合難度，也增加了靜脈危象出現概率，手術時間也大幅延長[3]。另外，手指末節斷離傷中軟組織修復也較為重要，修復神經交指皮瓣對于手指外形和手指感覺功能的修復尤為重要[4]。因此，為了提高手術效果，改進手指末節斷離傷再植技能難度，臨床上采用吻合掌側靜脈斷指再植技術，改善并解決甲根部平面及斷指再植靜脈回流問題。2012年3月—2014年12月本院收治手指末節斷離傷患者21例(25指)，采用掌側靜脈吻合再植技術進行治療，取得較好臨床效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集上述時期本院收治的手指末節斷離傷患者21例(25指)，其中男18例，女3例；年齡15～55歲，平均29.5歲；其中切割傷9例，擠壓傷6例，撕脫傷4例，鋼絲絞傷2例；右手示指8例，右手中指6例，右手環指2例，左手示指5例，左手中指3例，左手環指1例。入選患者自受傷到入院時間為0.5～3.5 h，斷指缺血時間為0.5～6.5 h。缺損皮瓣面積為1.4 cm×2.2 cm～2.8 cm×4.3 cm。入選患者均為單純的左/右手示指、中指、環指損傷，5例伴有手指末節掌側軟組織缺損伴有肌腱損傷，未見肌腱斷裂和指骨骨折。所有患者均為甲根部完全斷離，急診進行掌側靜脈吻合斷指再植術，所有手術均由同一組醫師進行。

1.2治療方法采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉成功后采用氣囊止血帶進行止血。進行常規清洗消毒，清水、肥皂水清洗，0.1%洗必泰浸泡5 min，2.5%碘伏消毒，肉眼清創后，患肢再于10倍顯微鏡下進行深部清創皮下受損組織，特別是傷口周圍的脂肪組織(有效清除受損組織會減輕術后腫脹組織對吻合口的壓迫)，找到斷離的血管和神經，采用10/0無損傷線標記，特別注意徹底清除壞死組織和吻合口血管外膜。掌側靜脈管壁較薄，緊貼真皮，近端管充盈而遠端管塌陷，須仔細辨認，小心操作以免夾傷。再植順序依次為肌腱、指動脈、指神經、掌側靜脈、掌側皮膚。血管根據患者受傷情況依次吻合，一般為先進行優勢側血管吻合、吻合一側指動脈、指靜脈及一側指動脈與斷離指靜脈，沿指紋縫合對皮。當血管損傷較為嚴重時，則可采取動脈轉流、動脈靜脈化，遠端指動脈與近端靜脈吻合，未吻合靜脈患者常需指甲拔除。血管吻合在10倍顯微鏡下12/0無損傷線縫合。術后低分子右旋糖酐靜脈滴注500 mL，每天1次，皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，肌注罌粟堿60 mg，每天4次，連續1周。術后第2天進行手指功能訓練，術后2周拆線。對于手指末節斷離患者掌側軟組織缺損修復時，在上述再植術中，顯露傷指固有神經，同時選取傷指相鄰側手指作為供指，在供指的進節指背部解剖出固有神經背側分支，顯微鏡下11/0無損傷縫線吻合。上臂內側處取與供指皮瓣大小一致的全厚皮片，進行縫合打包。患指中節背側與供指近節背側分別置入HoffmannⅡ外固定針，進針點選擇為伸肌腱中央，垂直骨干長軸進針。術后皮瓣術常規處理，抗感染和抗凝處理，1周后拆去植皮包，2周后拆線。進行皮瓣術的患者術后第2天開始進行傷指和供指的功能訓練，包括傷指和供指的主動指關節運動，供指指間關節主動和被動屈伸運動，傷指遠節指間關節屈伸微運動。傷指和供指術后一起外固定，限制傷指和供指的相對運動。術后1個月根據患者恢復情況進行斷蒂術，術后第2天同樣進行傷指和供指的主動和被動功能訓練。術后2周依據TAM標準進行傷指和供指的主動關節活動度評價。

1.3再植術后手指功能評價標準[5-6]手指末節斷離再植術后功能評定標準依據中華醫學會手外科斷指再植術后功能評定標準，日常生活活動ADL 20分，運動TAM 20分，感覺恢復20分，外觀20分，血液循環狀態10分，恢復工作10分。等級標準：80～100分為優，60～79分為良，40～59分為差，低于40分為劣。其中傷指總主動活動度為掌指關節+近位指間關節+遠位指間關節屈伸度，其中>200°～260°為16～20分，>130°～190°為11～15分，100°～130°為6～10分，<100°為0～5分。

2　結　　果

本研究納入手指末節斷離傷患者21例(25指)，進行掌側靜脈吻合再植，存活23指，成活率為92%，2指術后24～48 h發生靜脈危象，均給予側切放血，但效果欠佳，72 h后繼發靜脈危象、傷指壞死，最后進行截指處理。存活23指術后隨訪6個月～2年，再植傷指長度與健側指近似，傷指指甲生長良好，指端皮膚紅潤。術后傷指傷口以及進行皮瓣術供指均恢復較好。傷指皮瓣區指腹飽滿，外觀正常，質地柔軟，無疼痛。依據中華醫學會手外科斷指再植術后功能評定標準，25指中優12例，良11例，差2例，優良率為92%。見表1。

表1　手指末節斷離再植術后功能評價　　　指(%)

3　討　　論

隨著社會現代化的不斷進步，機械工業化也不斷進步，造成的手指末節斷離傷也不斷增加。受傷患者年齡多為青年，手指末節功能的修復直接影響患者今后的生活和工作，因此斷指再植術后效果不僅要考慮手指是否存活，還要進一步保障斷指外觀和手部功能的修復。隨著顯微技術的不斷發展，小血管吻合技術已經較為成熟，不斷地擴大斷指再植適應證[7]。手指末節斷離組織具有較好的耐缺血、耐缺氧能力，給予低流量供血就可以成活。斷指再植術后功能康復訓練可以較好地促進患者外形和運動功能的修復。斷指完整，患者年齡和身體滿足再植術要求，多數均可滿足手術適應證[8]。但大多數患者無法找到合適的吻合靜脈，阻礙再植術后靜脈回流，甚至出現靜脈危象導致指端末節壞死，使再植治療失敗。由此可見再植手術技巧要求較高，手術難度較大。傳統再植斷指建立血液循環是吻合指掌側向原有動脈和指背側靜脈，若采用吻合單側指動脈并甲床放血或擴大髓腔行回流骨髓腔，不僅再植斷指護理難度加大，而且部分病例依舊會出現再植斷指壞死現象，療效并不確定，成功率不高。靜脈皮瓣移植增加了靜脈吻合難度，也增加了靜脈危象出現概率，手術時間也大幅延長。另外，手指末節斷離傷中軟組織修復也較為重要，修復神經交指皮瓣對于手指外形和手指感覺功能的修復尤為重要。臨床上采用吻合掌側靜脈斷指再植技術提高手術效果，改進手指末節斷離傷再植技術難度，改善并解決甲根部平面及斷指再植靜脈回流問題。

手指末節斷離再植術關鍵環節為指動脈的修復，首先要尋找可供吻合的血管，對明確的遠端和近端指側固有動脈進行吻合，若損傷血管較多、較為嚴重，可選取前臂游離小靜脈橋接進行吻合。吻合前注意檢查兩端動脈，排除血管內膜損傷，必要時可剪切至光滑正常內膜，吻合過程中操作要求輕、穩、準、巧、快，注意防止吻合口內翻，特別注意針距和邊距，有效實現高質量的血管吻合[9]。另外清創過程中要注意深部清創皮下受損組織，可在10倍顯微鏡下進行，特別是傷口周圍的脂肪組織，有效地清除受損組織會減輕術后腫脹組織對吻合口的壓迫，注意徹底清除壞死組織和吻合口血管外膜。掌側靜脈關閉較薄，緊貼真皮，近段管充盈而遠端管塌陷，須仔細辨認，小心操作以免夾傷。再植順序為肌腱、指動脈、指神經、掌側靜脈、掌側皮膚。血管吻合順序根據患者受傷情況依次吻合，一般為先進行優勢側血管吻合、吻合一側指動脈、指靜脈及一側指動脈與斷離指靜脈，沿指紋縫合對皮。當血管損傷較為嚴重時，則可采取動脈轉流、動脈靜脈化，遠端指動脈與近端靜脈吻合，未吻合靜脈患者常需指甲拔除。再植術中顯露傷指固有神經，同時選取傷指相鄰側手指作為供指，在供指的進節指背部解剖出固有神經背側分支，顯微鏡下11/0無損傷縫線吻合。上臂內側處取與供指皮瓣大小一致的全厚皮片，進行縫合打包。術后吻合口管理對于手指末節斷離再植術的修復極為重要，術后密切關注血管危象，出現血管危象及時解痙鎮痛，小切口側切放血3～5 min，同時保證低流量血液循環，保障重組血容量，避免斷指末梢血管收縮。操作過程中嚴格按照無菌操作標準進行，防止吻合口感染。吻合掌側靜脈周圍結締組織較多，管壁較脆，與指背相比損傷程度較輕，撕拉不會造成血管長距離游離和脫落[10-11]。可見掌側靜脈吻合斷指可以建立另一條再植斷指的靜脈回流。

手指末節斷離再植術后管理對于斷指修復尤為重要，進行皮瓣術的患者術后第2天開始進行傷指和供指的功能訓練，包括傷指和供指的主動指關節運動，供指指間關節主動和被動屈伸運動，傷指遠節指間關節屈伸微運動。傷指和供指術后一起外固定，限制傷指和供指的相對運動。術后患者需絕對臥床休息，密切觀察斷指再植術后是否出現血管危象。一旦出現血管危象，及時給予恰當處理，首先解痙鎮痛，采用小切口滴入肝素放血保守治療。保守治療無效時則盡早安排患者進行手術探查，必要時采取手術放血處理，保證再植的斷指低流量血容量。掌側靜脈吻合手指末節斷指，術后多常規拔除指甲，在非吻合側指甲的甲床，手術刀開小切口，肝素脫脂棉濕敷。若張力仍較高，則小切口處放血5 min，同時保證斷指低血流的血液循環，避免末梢血管出現收縮現象。小切口放血操作嚴格執行無菌操作，避免切口感染。另外在術中若發現無溫和條件的血管存在，可采用腹壁下包埋法，可以更好地提高斷指再植的成活率，有效降低致殘率，本課題組曾采用腹壁皮下包埋治療手指末節斷離傷，特別適合于無血管吻合設備的基層醫院，技術要求不高，方法簡單易行。斷指再植術中無吻合條件血管時應放棄血管吻合，將斷指埋入腹部皮下兜內，包埋3周后取出換藥再植，均獲得較高的成活率，也為無吻合條件血管的斷指再植提供有效補救方案。綜上所述，手指末節斷離再植術在修復手指末節斷指中有一定優勢，值得臨床推廣。

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廣州市醫藥衛生科技項目(2014A 042120002)

2015-10-31