二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審建立護(hù)理臺(tái)賬的探討

韓莉　楊坤　賈立敏　吳奕垣河北省保定市第五醫(yī)院，河北保定　071000

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二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審建立護(hù)理臺(tái)賬的探討

韓莉楊坤賈立敏吳奕垣
河北省保定市第五醫(yī)院，河北保定071000

［摘要］護(hù)理臺(tái)賬是科研、護(hù)理管理的原始資料，能夠清楚地反映科室發(fā)展的現(xiàn)狀，也是檢查護(hù)理質(zhì)量和進(jìn)行各種統(tǒng)計(jì)的客觀依據(jù)。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審籌備過程中，護(hù)理部對(duì)所有護(hù)理?xiàng)l款進(jìn)行分類整理，統(tǒng)一編制了護(hù)理臺(tái)賬目錄，規(guī)范了護(hù)理臺(tái)帳內(nèi)容及存檔。統(tǒng)一定制了護(hù)理制度職責(zé)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理安全管理、培訓(xùn)及考核、健康教育、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)、人力資源、績(jī)效考核、院感資料、應(yīng)急預(yù)案等12個(gè)護(hù)理臺(tái)帳資料盒。護(hù)理臺(tái)帳的規(guī)范化建立，規(guī)范了護(hù)理工作，提高了護(hù)理管理效率，使護(hù)理質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。

［關(guān)鍵詞］二級(jí)醫(yī)院；等級(jí)評(píng)審；建立；護(hù)理臺(tái)賬；探討；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2014年5月《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2014年版）》［1］（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)）正式頒發(fā)，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”［2］。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)的重要手段［3］。護(hù)理臺(tái)賬是科研、護(hù)理管理的原始資料，能夠清楚地反映科室發(fā)展的現(xiàn)狀，也是檢查護(hù)理質(zhì)量和進(jìn)行各種統(tǒng)計(jì)的客觀依據(jù)［4］。護(hù)理部編制護(hù)理臺(tái)帳目錄、內(nèi)容，定制護(hù)理臺(tái)帳資料盒。今年我院進(jìn)入“二甲”評(píng)審的沖刺階段，現(xiàn)介紹我院護(hù)理臺(tái)帳的建立情況。

1　護(hù)理臺(tái)帳的準(zhǔn)備

我院召開“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)”，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)分別是醫(yī)療和護(hù)理的第一負(fù)責(zé)人，與院長(zhǎng)簽訂工作目標(biāo)責(zé)任書，“二甲辦”多次組織全院學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部首先從護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)入手，對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行內(nèi)容分解，逐條解讀，再分批分層次組織全院各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。按醫(yī)院評(píng)審要求，醫(yī)院各部門準(zhǔn)備三年的臺(tái)帳資料。護(hù)理部對(duì)所有護(hù)理?xiàng)l款進(jìn)行分類整理，編制護(hù)理臺(tái)帳目錄、內(nèi)容。

2　護(hù)理臺(tái)賬目錄及內(nèi)容

2.1護(hù)理制度職責(zé)

護(hù)理工作制度；河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2014年版）；管理制度培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄及工作流程；各崗位職責(zé)、崗位說明書；新修訂的護(hù)理工作制度、工作流程（2015版）。

2.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范；常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范；醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)劃、實(shí)施方案的文件［5］；護(hù)理管理人員、護(hù)理骨干和新護(hù)士培訓(xùn)的工作方案；推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制的文件；科室資料：滿意度調(diào)查表、星級(jí)護(hù)士評(píng)選表、工休座談會(huì)記錄、醫(yī)護(hù)人員征求意見記錄；專科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及落實(shí)措施；開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)的通知；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則（2014版）［6］及保定市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房檢查標(biāo)準(zhǔn)；2014年至今科室受表彰的通報(bào)、榮譽(yù)證書、經(jīng)驗(yàn)材料或個(gè)人的先進(jìn)事跡；護(hù)理人員責(zé)任制層級(jí)管理結(jié)構(gòu)圖及花名冊(cè)；2014年至今優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃和總結(jié)。

2.3護(hù)理質(zhì)控

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案；護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2015版；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件；2014年至今科室質(zhì)量控制組成員、職責(zé)、質(zhì)控計(jì)劃；2014年至今科室質(zhì)控記錄、整改措施、效果評(píng)價(jià)記錄及季度護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)記錄。

2.4護(hù)理安全管理

危重患者風(fēng)險(xiǎn)管理制度、預(yù)防患者跌倒、墜床管理制度等；2014年至今護(hù)理不良事件上報(bào)表、改進(jìn)措施、跟蹤記錄，不良事件季度、年度案例匯總數(shù)據(jù)分析資料；主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的激勵(lì)制度；其他：跌倒、墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表、腕帶標(biāo)識(shí)管理制度等；科室十大安全目標(biāo)措施。

2.5培訓(xùn)及考核

2014年至今新護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)考核（理論和技能）資料（輪轉(zhuǎn)表、考勤、培訓(xùn)及考核計(jì)劃、課件、照片、簽名、考卷、成績(jī)）；2014年至今護(hù)理人員培訓(xùn)考核資料，“三基”考核合格率；“三基”培訓(xùn)、專科疾病護(hù)理資料等；人員進(jìn)修、培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議等統(tǒng)計(jì)表、資料；護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)的培訓(xùn)、考核資料；2014年至今護(hù)理人員繼續(xù)教育檔案；儲(chǔ)備庫(kù)人員專業(yè)培訓(xùn)、考核資料；專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃、記錄與考核檔案。

2.6健康教育

開展健康教育、戒煙健康輔導(dǎo)、飲食、心理、康復(fù)指導(dǎo)與出院指導(dǎo)的資料、效果評(píng)價(jià)記錄。

2.7護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

專科疾病護(hù)理常規(guī)；常見癥狀護(hù)理常規(guī)；專科技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范；護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范；護(hù)理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)的修訂記錄。

2.8護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)

2014年至今護(hù)理部各種通知、通報(bào)；衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要［7］及護(hù)理部五年發(fā)展規(guī)劃；2014年至今護(hù)理部、科室年度工作計(jì)劃、總結(jié)；2014年至今護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)［月工作計(jì)劃及完成情況、護(hù)理查房、護(hù)理疑難病例討論、發(fā)表論文科研情況（附論文、科研復(fù)印件）］。

2.9人力資源

科室人員名冊(cè)；科室人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書、畢業(yè)證復(fù)印件；護(hù)理能級(jí)分層資質(zhì)、專科護(hù)士和特殊崗位護(hù)士資質(zhì)；2014年至今排班表；科室工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表；護(hù)理部及科室人力資源緊急調(diào)配方案、記錄；護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)資料。

2.10績(jī)效考核

護(hù)理績(jī)效考核方案（工作量、質(zhì)量、護(hù)理難度、技術(shù)要求、技術(shù)職稱及患者滿意度）；績(jī)效考核制度；崗位分級(jí)管理；科室績(jī)效考核記錄。

2.11院感資料

醫(yī)院感染相關(guān)制度、職責(zé)、流程、法律法規(guī)；醫(yī)院感染相關(guān)文件、信息資料；院感工作手冊(cè)；各類登記本：醫(yī)療廢物交接本、終末消毒登記本、消毒劑使用監(jiān)測(cè)登記本、空氣消毒記錄、職業(yè)暴露登記本、消毒隔離登記本、傳染病患者手術(shù)記錄本等。

2.12應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院及科室應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急操作程序手冊(cè)；患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理等的應(yīng)急演練方案、培訓(xùn)記錄、照片、應(yīng)急預(yù)案演練的成效分析及持續(xù)改進(jìn)記錄，有新舊應(yīng)急預(yù)案版本。

3　護(hù)理臺(tái)帳的存檔

醫(yī)院統(tǒng)一資料柜、資料盒，統(tǒng)一定制標(biāo)簽?zāi)夸洝⒎饷妗⒏袷健⒎椒ê蛢?nèi)容模板，統(tǒng)一裝訂。各科室護(hù)理臺(tái)帳保持與護(hù)理部臺(tái)帳上下相符、銜接，資料盒內(nèi)放原始資料，復(fù)印件要求內(nèi)容清楚，照片要求附紙質(zhì)材料。評(píng)審周期內(nèi)3年的資料，按照護(hù)理部規(guī)定的目錄、內(nèi)容，每年統(tǒng)一裝訂分類歸檔。建立清晰科學(xué)的歸類架構(gòu)是護(hù)理資料管理的框架性支撐，便于使用和查詢［8］。

4　討論

4.1規(guī)范護(hù)理工作

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作范疇進(jìn)一步細(xì)化和擴(kuò)展，對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)要求越來越高。改進(jìn)各種規(guī)章制度、工作流程，完善管理機(jī)制，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)管理，消除各種隱患，對(duì)護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，落實(shí)防范措施，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。建立護(hù)理臺(tái)賬很大程度上規(guī)范了護(hù)理工作，對(duì)護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)文件精神、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起到積極作用。護(hù)士通過理論學(xué)習(xí)、臨床帶教、臨床實(shí)踐等方式，培養(yǎng)臨床思維模式、提高綜合分析能力，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)［9］。促進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)，培養(yǎng)護(hù)士人人參與管理意識(shí)，使護(hù)理工作有章可循、有法可依［10］。

4.2提高護(hù)理管理效率

護(hù)理臺(tái)帳使用“五常”法［11］進(jìn)行管理，有效保證了資料的完整性，資料標(biāo)識(shí)清楚，歸類清晰，方便工作人員查找、取閱；資料擺放有序，病區(qū)整潔，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，樹立醫(yī)院的良好形象；資料擺放整齊，環(huán)境整潔，為護(hù)理人員提供良好的工作環(huán)境，提高資料管理的有效性，促使科室人員養(yǎng)成良好的習(xí)慣，定點(diǎn)定位放置，使護(hù)理各項(xiàng)工作日趨規(guī)范化、科學(xué)化［12］，提高護(hù)理管理效率。做為護(hù)士長(zhǎng)工作的指南，幫助護(hù)士長(zhǎng)理清管理思路，進(jìn)行護(hù)理管理督導(dǎo)。鞭策護(hù)士長(zhǎng)更好地做好病房管理工作，促進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)間的相互學(xué)習(xí)，不斷做到揚(yáng)長(zhǎng)避短、精益求精。讓護(hù)理管理者與護(hù)理臨床工作者正確及時(shí)地認(rèn)識(shí)到日常護(hù)理工作存在的安全隱患，從而不斷糾正、改進(jìn)護(hù)理工作，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量不斷提升，其目的是支持、促進(jìn)、指導(dǎo)、提高醫(yī)院的管理，提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)［13］。

4.3加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)管理

護(hù)士長(zhǎng)往往忙于大量的事務(wù)性工作，其工作的著力點(diǎn)并沒有始終傾注于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和提高患者滿意度的系統(tǒng)建設(shè)上。由于缺乏現(xiàn)代管理知識(shí)與技術(shù)，管理者更多是在經(jīng)驗(yàn)管理的基礎(chǔ)上開展工作，很難在管理策略和技術(shù)上有所深入和突破。沒有標(biāo)準(zhǔn)管理就沒有方向，以前護(hù)理部都是向臨床布置任務(wù)、進(jìn)行檢查，對(duì)政策、規(guī)范的傳達(dá)不及時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)目標(biāo)不明確，造成管理上不到位。護(hù)理臺(tái)帳的建立克服了護(hù)士長(zhǎng)工作的盲目性，加強(qiáng)了計(jì)劃性，將學(xué)與做、知與行、學(xué)與用有機(jī)地緊密結(jié)合起來。將理論運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，使各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)能夠嚴(yán)格落實(shí)。同時(shí)，護(hù)理臺(tái)帳給護(hù)理部提供了質(zhì)量信息，從中了解護(hù)士長(zhǎng)的管理過程、管理水平和管理質(zhì)量，起到改進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)管理方法的作用，督促各項(xiàng)管理活動(dòng)及時(shí)、有效地完成。將管理目標(biāo)具體化，責(zé)任明確化，人人在管理，處處有管理，事事見管理，時(shí)時(shí)都管理，變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理。

4.4護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心，在新一輪醫(yī)院評(píng)審工作中，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委強(qiáng)調(diào)，要使用先進(jìn)、科學(xué)、有效的管理工具來提升和改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量。了解分析各個(gè)服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)，掌握與運(yùn)用科學(xué)的管理工具和方法，采取“根據(jù)數(shù)據(jù)與事實(shí)說話”的方法，才能使持續(xù)改進(jìn)得到有效執(zhí)行。護(hù)理臺(tái)帳在真實(shí)工作記錄的基礎(chǔ)上，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，捋順工作流程，強(qiáng)化護(hù)理工作的連續(xù)性，使護(hù)理臺(tái)帳服務(wù)于護(hù)理質(zhì)量。寫我們所做的，檢查我們做過的，糾正我們做錯(cuò)的。護(hù)理臺(tái)帳的規(guī)范化管理有利于管理者及時(shí)掌握護(hù)理動(dòng)態(tài)，體現(xiàn)護(hù)理管理中的計(jì)劃職能，提高護(hù)理質(zhì)量；加強(qiáng)日常工作與管理，形成常態(tài)機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提升［14］；使科室護(hù)理人員加強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)了各級(jí)護(hù)理人員的工作積極性［15］。從穩(wěn)固管理架構(gòu)到推進(jìn)行業(yè)科學(xué)發(fā)展再到改善人文護(hù)理氛圍，維護(hù)護(hù)患關(guān)系，成為護(hù)理工作的一種交流模式，營(yíng)造了良好的發(fā)展進(jìn)取氛圍。

評(píng)審中護(hù)理工作涉及面廣，可能會(huì)遇到一系列的新問題、新矛盾［16］，只要堅(jiān)持正確的指導(dǎo)思想，各部門之間互相配合，互相補(bǔ)漏，保證護(hù)理臺(tái)賬的規(guī)范性、先進(jìn)性，體現(xiàn)“以病人為中心”，一定可以全面提升等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的成績(jī)。

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［16］余忠祥，王愛梅，董燕紅，等.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中建立臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的實(shí)踐與思考［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（4）：84.

The study of the establishment of nursing parameter in the level review of the secondary hospital

HAN Li YANG Kun JIA Limin WU Yiyuan
The Fifth Hospital of Baoding City in Hebei Province，Baoding 071000，China

［Abstract］The nursing parameter is the original data of scientific research and the nursing management. The nursing parameter can reflect the current situation of the development of department clearly，it is also the objective basis of checking nursing quality and doing various kinds of statistics. During the process of preparation of the hospital accreditation，nursing department sorted all care terms，uniformly compiled the catalogue of the nursing ledger，standardized the content and archive ofthe nursing ledger. Nursing department also uniformly formulated 12 pamphlet file including nursing responsibility system，quality care，quality control of nursing，Nursing safety management，training and assessment，health education，nursing routine，operating standards，the head nurses' management manual，human resources，performance appraisal，infection data，contingency plans. The standard establishment of the nursing parameter has standardized the nursing work，has improved the efficiency of nursing management，and has continuously improvedthe quality of care work.

［Key words］Second-class hospital；Hospital accreditation；Establishment；Nursing parameter；Discussion；Continuous improvement of nursing quality

［中圖分類號(hào)］R47

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）10-0142-03

［基金項(xiàng)目］河北省科學(xué)技術(shù)廳課題（20150192）

收稿日期：（2016-01-26）