探討萊斯特評估套件在全科住院醫師全科思維培養中的作用

姜悅　王曉巖　馬　力首都醫科大學附屬北京天壇醫院全科醫學教研室，北京　100050

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探討萊斯特評估套件在全科住院醫師全科思維培養中的作用

姜悅王曉巖馬力▲
首都醫科大學附屬北京天壇醫院全科醫學教研室，北京100050

［摘要］全科住院醫師規范化培訓具有和專科醫師培訓不同的特點，目前存在著師資力量不足、培訓內容與社區工作脫節、全科思維培養不足等問題。萊斯特評估套件以形成和監管為目的，對臨床技能和診療過程進行綜合的客觀評估，可用于全科住院醫師全科思維的培訓和評估，有助于彌補目前培訓的不足，促使醫學生深切理解自己思維的步驟，奠定今后臨床情況及診療行為的基礎，提高全科思維培訓水平，保證培訓效果。在實際診療行為中引入萊斯特評估套件既能規范全科醫師診療過程，也有助于提高全科診療能力。

［關鍵詞］萊斯特評估套件；全科醫學；住院醫師規范化培訓；全科思維

▲通訊作者

全科醫學是一個臨床二級學科，面向社區與家庭，是整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科等的綜合性醫學專科［1］，也是具有獨特價值觀和方法論的知識和技能體系［2］。全科住院醫師規范化培訓是我國全科醫學人才培養體系的核心，目前存在著師資力量不足、培訓內容與社區工作脫節、全科思維培養不足等問題，需不斷加強全科思維的培訓、豐富培訓內容和培訓方式。萊斯特評估套件（Leichester assessment package，LAP）的引入將在全科思維的培養中具有重要作用。

1　全科住院醫師規范化培訓的特點

全科醫學是一門獨特的綜合性醫學專科，在臨床醫學中是惟一一門不以診斷治療患者單一生理病理系統部位為目標［3］，也是現代生物-心理-社會醫學模式發展的結晶，這種獨特性決定了全科住院醫師規范化培訓必然存在著與其他所有臨床專科本質的區別。

1.1全科醫學的基本理念和臨床思維特點

目前仍存在著對全科醫生的諸多誤解，如認為全科醫生就是什么都不會、水平低的代名詞，但從醫學分科角度而言，全科醫生也是專業化程度較高的醫學專科人才，更是提供社區基本醫療和公共衛生服務的中堅力量［4］。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》明確指出：全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層醫院承擔預防保健、常見病和多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。因此，全科住院醫師培訓的核心內容必然是受訓對象實踐能力的培訓，需要貫徹于3年臨床培訓的整個過程，使受訓對象能執行以后全科醫師的崗位職責，為患者及其家庭提供全科醫療服務。在各專科輪轉學習所獲得的專科醫學知識和技能，都是為受訓對象能達到這個目的做準備，而單純掌握專科知識和技能并不是全科住院醫師培訓的目的［3］。

1.2目前全科醫學住院醫師規范化培訓的不足

全科醫學的培訓在我國發展較晚，目前培訓現狀和培訓效果依然不理想，主要體現在以下幾點：①全科住院醫師規范化培訓的重點是相互脫節的各專科輪轉，輪轉時間占全部培訓期的80%以上；②培訓內容與全科醫學專科臨床訓練沒有明顯的交叉融合，以掌握各專科的知識和技能作為培訓重點，卻忽視了全科醫學專科本身的培訓，而后者才應該是全科住院醫生培訓的核心任務；③缺乏適宜的全科住院醫師培訓大綱，現行大綱并沒有突出全科醫學住院醫生培訓的特點和重點，沒有將各專科培訓與全科醫學培訓進行有效的整合。按照這樣的培訓大綱訓練出來的全科醫師掌握的僅僅是各專科零碎、膚淺的知識和技能，沒有完整的全科醫學臨床服務的培訓，也不具備牢固的全科醫學臨床思維和技能，因而無法勝任日后工作中為居民提供高質量的全科醫學服務的工作，很難獨立地作為全科醫師開展社區醫學服務［3］。

研究顯示［5］，目前社區全科醫生對全科醫學基本理論與技能中的突發病、常見病的掌握情況較好，培訓需求也較高，但預防、保健、康復和健康管理等全科服務掌握率較低，全科醫療服務的意識不強。被調查的臨床醫學專業醫學生在畢業實習中僅有75%的比例運用全科醫學知識，可能與我國理論教學與社區衛生實際工作脫節密切相關［6］，教師不熟悉社區醫療工作，在培訓過程中過于重視專科知識的培訓，而缺乏全科思維和全科工作技能的培訓［7］。

1.3全科師資缺乏，全科思維培養不足

目前全科住院醫師規范化培訓包括大型綜合性醫院臨床科室輪轉26個月及社區基地實習7個月。其中綜合醫院的帶教師資多由專科師資兼任，這些師資雖然具備較大的優勢，如教學規范、專科理論和實踐能力強、教學經驗豐富等，但即便是進行全科帶教的綜合醫院師資仍僅僅處于專科理論體系狀態，對全科理論體系和社區全科服務模式了解甚少［8］，也不掌握全科思維和全科工作的特點。導致培養出的全科醫生只能通過其后的崗位培訓才能將專科知識體系逐步轉變為全科知識體系。社區全科師資具有全科思維并掌握社區全科醫療服務模式，但數量和質量不足，社區教學仍以基本醫療和公共衛生相關內容為主，嚴重影響教學質量［9］。

2　LAP評估套件在全科醫師培訓中的應用歷史

LAP評估法最初在英國被開發，用來評估全科醫生的咨詢能力［10］，隨后被改編用于全科醫學專業的本科教學。LAP評估套件以形成和監管為目的，對臨床技能和診療過程進行綜合的客觀評估，受訓時首先針對別人的錄像進行討論，然后提供自己在診療真實或模擬的患者的錄像，據此來評估受訓對象提供臨床醫學咨詢和溝通的能力。2002年在南非的醫療教育工作會議中率先提出并進行了研討，隨后，比勒陀利亞大學家庭醫學系開始應用于高年級學生的門診咨詢技能的教學和形成性評價。2003年，為了評估LAP是否適合學生的總結性評估，威特沃特斯蘭德大學推出了一個為期四年的畢業生入職的課程，也取得了較好的效果。

鮑紅光等［11］在2009、2010級醫學生的考核中應用LAP評估套件，結果發現，LAP評估套件可從知識、能力、道德、素質等方面綜合地對醫學生的應診能力進行系統、客觀、有根有據的評估。目前，香港家庭醫學學院的全科醫師專業培訓和繼續教育培訓中普遍使用LAP評估套件，依托國家衛計委和香港醫院管理局、鄭裕彤基金聯合舉辦的“社區醫療新世界”項目，內地多個社區衛生服務中心也組建了LAP學習小組。學員在診治真實患者時經患者同意后進行錄像，然后通過定期的學習小組會對錄像內容和診療過程進行定性定點評估和討論，更加規范了全科醫師診療過程，也有助于提高全科診療能力。

3　LAP評估套件的特點及評估內容

LAP評估套件從病史采集、體格檢查、患者管理、醫患溝通、預防保健、解決問題及病歷記錄多方面對醫學生進行綜合評估，培訓學員用推理思考的方法來進行鑒別診斷及解決問題。通過回答一系列設定的問題，加強技能鍛煉，強化溝通訓練，在此過程中不斷激勵受訓者的反復思考，促使醫學生深切理解自己思維的步驟，這種思維步驟將奠定今后臨床情況及診療行為的基礎［12］。

LAP評估套件從七個方面進行有系統、有根據、客觀全面的評估（表1），主要體現為醫生在診治患者過程中的不同階段需要考慮三組問題。首先，在初步采集病史后需考慮：（1）此時初步診斷有哪些可能性；（2）樹立這種診斷的原因是什么；（3）需進行什么體格檢查及其原因。在體格檢查之后需考慮：（1）通過檢查有什么發現；（2）檢查結果對診斷有什么影響。在診療結束后需考慮為什么選擇這樣的診療計劃。

4　LAP評估套件在全科住院醫師全科思維培養中的作用

專科醫師的臨床技能多以診斷治療患者單一生理病理系統部位為目標［10，12］，而全科醫師主要在基層醫院和社區衛生服務中心承擔患者及其家庭包括預防保健、健康管理、常見病和多發病診療和轉診、康復和慢性病管理等醫療服務，需關注患者包括生物、心理、社會在內的整體，并平衡患者的醫療需求，負責患者包括初始診斷、治療、轉診、會診、病情及治療效果監測及隨診的診療全過程。因此全面了解患者個人及其家庭的患病和健康情況、加強與患者的溝通對于全科醫師而言非常重要。LAP評估套件很好地滿足了培養全科思維的要求，并將每個細節具體化，更有利于受訓者掌握培訓中的重點內容，也有助于培訓和評估的統一化和標準化。

表1　LAP評估套件評估范圍

以病史采集為例，LAP將病史采集能力進一步細化，包括自我介紹、患者放松、允許患者充分表達自己的問題、專心聆聽、留意患者的用語和用詞、簡單清晰的提問、恰當的時候保持沉默等14小項。而單純簡單清晰的提問就更加細化為四項：不要使用專業術語、避免引導性問題、用患者能理解的方式提問和確保患者能聽到。通過這樣的細化設定，使受訓者在采集病史時明確知道自己應該注意的內容，并對過程中表現出來的強項和弱項清楚明晰，而應用LAP進行培訓效果的評估也更加明確和統一。

而在體格檢查環節，由于全科醫師并不要求對每個患者進行全身體格檢查，因此LAP評估套件強調體格檢查的熟練和恰當，并強調向患者解釋和考慮患者感受等內容。在患者處理環節中也強調和患者共同設計管理計劃、使用清晰易懂的語言、有區別性的用藥和轉診、安排必要的隨訪以及健康指導等內容，充分體現了全科醫療與專科醫療不同的關注點和臨床思維、技能。

國內LAP學習小組應用LAP評估套件進行社區全科醫師繼續教育培訓，也證明了受訓者通過這種培訓，不僅學習和強化了相關醫學專業知識，還能掌握包括心理學、社會學、人際關系學等多學科的知識，培養溝通意識，提高溝通技能［12］。對實際診療過程進行視頻錄像后進行綜合評判的方式也在國內外得到了廣泛的應用，可對全科醫生運用醫學知識的實際能力和與患者溝通能力進行充分的考察，更是全科醫生與其他專科醫生不同的體現［9，14，15］。

綜上所述，在我國大力發展分級診療的醫改大形勢下，提高全科醫師的全科醫療能力至關重要。應用LAP評估套件進行全科住院醫師全科思維的培養，有助于彌補目前培訓師資的不足，提高全科住院醫師的全科思維培訓水平，保證培訓效果，并使培訓過程和培訓內容與全科住院醫師以后的工作內容一致，有著廣闊的應用前景。

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Effect of Leichester assessment package on the general thingking training of general residents

JIANG Yue WANG Xiaoyan MA Li
Department of General Medicine，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

［Abstract］There are different characteristics between general practitioner training and other specialist training. At present，there are the following shortcomings in the training process such as the lack of teachers of general practice，the disconnection between the content of the training and the real work in the community，insufficient training of general thinking and so on. Leichester assessment package（LAP）is a comprehensive assessment of clinical skills，which aims to form and supervise，assesses the clinical skills and the process of diagnosis and treatment objectively. LAP has been used for the training and assessing of the general residents，which can remedy the deficiency of the current training，promote the general residents to understand the steps of their own thinking deeply，to lay the foundation of the future clinical work and the diagnosis and treatment behavior，to improve the level of general thinking training，and to ensure the effectiveness of training. The introduction of the LAP in the actual diagnosis and treatment has regulated the process of the general practitioner，and improved the ability of general residents of clinical diagnosis and treatment.

［Key words］Leichester assessment package；General practice；Standardized training of general residents；General thinking

［中圖分類號］R4

［文獻標識碼］C

［文章編號］1673-9701（2016）10-0132-03

收稿日期：（2016-01-12）