胡蔭奇辨治系統性紅斑狼瘡經驗*

王義軍

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

胡蔭奇辨治系統性紅斑狼瘡經驗*

王義軍

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

總結國家級名老中醫胡蔭奇教授診治系統性紅斑狼瘡經驗，認為邪實正虛乃病機關鍵，根據病因病機分證論治，通過一則治療系統性紅斑狼瘡的驗案，分析總結對系統性紅斑狼瘡的臨床辨證用藥特點及診治思路。

系統性紅斑狼瘡;名醫經驗;胡蔭奇

全國名老中醫胡蔭奇教授認為，系統性紅斑狼瘡(SLE)屬于中醫“痹病”“蝴蝶瘡”“陰陽毒”范疇，對于本病的臨床治療主張辨證論治與辨病論治相結合，分期制宜。臨床用藥主張在分證論治的基礎上，加用具有類激素作用的中藥治療常獲得滿意療效，現總結如下。

1 邪實正虛乃病因病機之關鍵

胡蔭奇認為本病的病因病機為素體虛弱，真陰不足，瘀熱內盛，痹阻脈絡，外侵肌膚，內損臟腑，常由外感、勞累、陽光、產后等所引發。病位在經絡血脈，以三焦為主，可及心、肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關節、營血，遍及全身多個部位和臟腑。本病以本虛標實、腎陰虧虛為本，郁熱、熱毒、風濕、瘀滯、積飲、水濕為標，晚期則五臟與氣血陰陽俱虛。

2 辨證論治，分期制宜

胡蔭奇根據系統性紅斑狼瘡的病因病機及臨床表現，治療主張辨證論治、分期制宜，常把SLE分為以下6型進行分證論治。

2.1 氣營兩燔證

多見于急性發作期，臨床表現為高熱持續不退，口干渴較甚，咽痛甚，口腔潰瘍，汗出，煩躁不安，關節疼痛較劇，身體多發紅色皮疹，溲黃，便干，舌質紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數。治宜清氣涼營、解毒通絡，給予自擬方清熱涼血解毒通絡湯，常用生石膏、知母、水牛角、生地、丹皮、玄參、金銀花、連翹、穿山龍、土茯苓、虎杖、赤芍等。

2.2 陰虛內熱證

多見于SLE早期和慢性活動期，臨床多表現為持續低熱，斑疹黯紅，脫發，口舌生瘡，關節肌肉隱痛，手足心熱，腰膝酸軟，煩躁不寐，口干咽痛，舌紅苔少，脈細數。治宜養陰清熱、活血通絡，給予自擬方養陰清熱通絡湯，常用生地黃、玄參、知母、忍冬藤、麥冬、秦艽、青蒿、白薇、半枝蓮、穿山龍等。

2.3 瘀熱痹阻證

多見于慢性活動期，臨床多表現為四肢關節疼痛，雙手變白變紫，口糜口瘡，晨僵，手足瘀點累累，面部紅而碟形紅斑隱隱可見，下肢散在暗紅色斑，低熱纏綿，月經不調，尿短赤，舌暗紅有瘀斑瘀點，脈細弦。治宜清熱涼血、活血化瘀，給予清熱活血化瘀湯(自擬方)，常用忍冬藤、川芎、丹皮、秦艽、穿山龍、生地黃、虎杖、半枝蓮等。

2.4 氣陰兩虛證

臨床多表現為面色無華、乏力、眠差、斑疹暗紅，伴有不規則發熱或持續低熱、手足心熱、心煩、脫發、自汗盜汗、關節痛、月經量少或閉經，舌紅、苔薄、脈細弱。治宜健脾益氣養陰，給予參芪麥味湯(自擬方)，常用太子參、麥冬、五味子、生黃芪、生地黃、熟地黃、生山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、云苓、白術、知母、大棗等。

2.5 脾虛肝郁證

臨床多表現為皮膚紫斑、胸脅脹滿、心煩、腹脹納呆、頭昏頭疼、耳鳴失眠、月經不調或閉經，舌紫暗或有瘀斑，脈細弦。治宜健脾補中、疏肝解郁，給予自擬方鍵脾疏肝湯，常用柴胡、白術、當歸、白芍、茯苓、丹皮、梔子、太子參、紅花等。

2.6 脾腎陽虛證

臨床多表現為面色無華，顏面及四肢浮腫，尤以雙下肢為甚，腰膝酸軟，形寒肢冷，神疲倦怠，腹脹食少、尿少，嚴重者可出現懸飲、尿閉、胸憋氣促，不能平臥，喘咳痰鳴或腹大如鼓、心悸氣促、舌體胖嫩、舌質淡、苔薄白、脈沉細弱，治宜溫腎健脾、化氣行水。給予溫腎鍵脾利水湯(自擬方)，常用巴戟天、杜仲、生黃芪、赤白芍、云苓、白術、懷牛膝、肉桂、熟地、生山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、葶藶子、桑白皮等。

3 臨床用藥匠心獨具

胡蔭奇對系統性紅斑狼瘡的治療主張辨證辨病相結合，在中醫辨證的基礎上，常根據本病的特點及某些中藥的現代藥理研究結果，總結出在臨床上行之有效的藥對，如穿山龍與土茯苓、丹皮與赤芍、巴戟天與知母等，現介紹如下。

3.1 穿山龍與土茯苓

穿山龍苦、微寒，入肝、肺經，功能祛風除濕、活血通絡，并有清肺化痰、涼血消癰的作用;土茯苓味甘、淡、性平，入肝、胃經，具有解毒、除濕、通利關節之功。《本草正義》曰:“土茯苓利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒。”兩藥配伍共同起到清熱除濕、祛風通絡的作用。現代藥理研究證實，穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內有類似甾體激素樣作用，水煎劑對細胞免疫和體液免疫均有免疫作用;土茯苓對細胞免疫有抑制作用，二者配伍功擅清熱解毒、祛風利濕、通利關節，是治療系統性紅斑狼瘡關節腫痛的良藥藥對，適用于系統性紅斑狼瘡活動期，臨床表現為關節紅腫熱痛、曲伸不利、咽喉疼痛紅腫，血沉、CRP升高，舌質紅、苔黃、脈數。兩藥共用對于降低血沉、CRP，緩解關節腫脹疼痛，改善關節功能有良效。穿山龍與土茯苓配伍因具有類激素樣作用及免疫抑制作用，從而對系統性紅斑狼瘡發揮了針對性治療作用。

3.2 丹皮與赤芍

丹皮味苦、辛、性寒，入肝、心、腎，具有清熱涼血、活血散瘀之功;赤芍味苦、性微寒，歸肝經，能夠清熱涼血、散瘀止痛。二者配伍共奏清熱涼血、活血散瘀止痛之功，對于治療系統性紅斑狼瘡血分熱毒壅盛所致面部及周身的斑疹、結節及肢體關節疼痛有良效。

3.3 巴戟天與知母

巴戟天辛、甘、微溫，歸肝、腎經，具有補腎助陽、祛風除濕的功效;知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經，具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功。巴戟天與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風散寒除濕，又能清熱瀉火、生津潤燥，用以治療外寒內熱、寒熱錯雜之證。現代藥理研究顯示，巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質激素樣作用，知母與巴戟天配伍，共同發揮類激素作用及退熱作用，對SLE的發熱、關節痛、皮疹可發揮良好的治療作用，尤其對長期應用激素需要逐漸撤減激素者，可以減少激素的撤減反應，幫助患者平穩撤減激素。

4 典型病案

張某，女，29歲，2013年3月6日初診:患者于半年前無明顯誘因出現反復發熱，伴有乏力，在當地醫院診斷為系統性紅斑狼瘡，用藥后患者病情未能得到有效控制。

患者來我院初診時見反復發熱37.5～38.5℃，乏力，脫發，口腔潰瘍，近端指間關節和腕關節疼痛，手足心熱，腰膝酸軟，煩躁不寐，口干，舌質暗紅有瘀斑瘀點，脈細弦。實驗室檢查示 dsDNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性，血白細胞3.1×109/L，尿蛋白(+ +)。西藥服用強的松每日40 mg，羥氯喹200 mg，每日1次;環磷酰胺400 mg，加入生理鹽水靜脈滴注，每月1次，并服用阿法骨化醇、鈣劑等。西醫診斷系統性紅斑狼瘡，中醫辨證屬陰虛內熱、瘀血痹阻，治宜養陰清熱、活血化瘀。方藥:石斛15 g，玄參12 g，半枝蓮15 g，當歸12 g，丹參30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，秦艽12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎12 g，青蒿15 g，蒲公英15 g，丹皮15 g，水煎服每日1劑，西藥維持原方案。

二診:患者服用上方1個月后發熱、脫發、口干、手足心熱、口腔潰瘍有所減輕，煩躁不寐，近端指間關節和腕關節疼痛，腰膝酸軟，舌質暗紅有瘀斑瘀點，脈細弦。上方加生地30 g、知母12 g、莪術15 g，水煎服每日1劑，強的松每2周減5 mg。

三診:上方患者服用1個月后時有發熱，體溫最高38℃，面部蝶形紅斑減輕，脫發、口干、手足心熱進一步減輕，口腔潰瘍數量及面積減少，腕關節疼痛大減，腰膝酸軟，失眠心煩。強的松已減至每日30 mg。實驗室檢查血白細胞 4.3×109/L，尿蛋白(+)。上方加夜交藤30 g、酸棗仁30 g、柏子仁12 g、側柏葉15 g，水煎服每日1劑，強的松逐漸減量。

四診:患者服用上方1個月后體溫基本正常，面部紅斑少許，脫發大減，無明顯口干和手足心熱，口腔潰瘍基本消失，腕關節基本不痛，近端指間關節疼痛輕微，睡眠好轉，腰膝酸軟。西藥強的松已減至每日20 mg。上方加虎杖30 g、伸筋草15 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、山萸肉15 g，強的松逐漸減量。

五診:患者服用上方1個月后體溫正常，面部紅斑基本消失，無明顯脫發、口干、手足心熱，無口腔潰瘍，偶有近端指間關節疼痛，睡眠進一步好轉，腰膝酸軟減輕，舌質暗紅、脈細弦。藥物調整:當歸12 g，丹參30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，秦艽12 g，澤蘭12 g，赤芍12 g，丹皮12 g，青蒿15 g，土茯苓15 g，土貝母10 g，生地30 g，知母12 g，莪術15 g，柏子仁12 g，側柏葉15 g，虎杖30 g，伸筋草15 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，山萸肉15 g，桑枝30 g，水煎服每日1劑。強的松逐漸減量，停用環磷酰胺。

以上方加減再行治療6個月病情穩定，強的松已減至每日 5 mg。復查示血白細胞 6.7×109/L，尿蛋白(－)。

系統性紅斑狼瘡一般多采用中西醫結合治療，西醫一般多給予激素、免疫抑制劑等，中醫則在辨證的基礎上給予中藥治療，一般在取得療效后再逐漸減少激素等用量。中藥可降低激素及免疫抑制劑的毒副作用，并增加療效。本例患者根據其臨床表現，中醫辨證屬陰虛內熱、瘀血痹阻，治以養陰清熱、活血化瘀之劑。二診時患者陰虛血瘀仍較明顯，故在上方基礎上加生地30 g、知母12 g、莪術15 g。三診時患者多數癥狀減輕，但失眠、心煩較明顯，故在前方基礎上加夜交藤、酸棗仁等。以后諸診隨證加減，絲絲入扣，最終使患者激素減量，病情穩定，運用中醫藥達到減毒增效作用。

R593.24+1

:A

:1006-3250(2016)04-0551-02

2015-08-20

中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目(CM2014GD1011)

王義軍(1963-)，男，主任醫師，醫學博士，全國名老中醫學術繼承人，從事風濕免疫病的臨床與研究。