加減固沖湯治療脾腎氣虛型IgA腎病的臨床療效觀察

蔣鵬娜，高永祥，隋淑梅

(黑龍江省中醫藥科學院，哈爾濱 150036)

加減固沖湯治療脾腎氣虛型IgA腎病的臨床療效觀察

蔣鵬娜，高永祥，隋淑梅△

(黑龍江省中醫藥科學院，哈爾濱 150036)

目的:探討加減固沖湯對脾腎氣虛型IgA腎病患者臨床療效。方法:以活檢為診斷標準收集活動性IgA腎病脾腎氣虛型50例，按隨機數字表法分為2組各25例，治療組以加減固沖湯常規治療，對照組以常規治療為主，采用隨機平行對照法，觀察2組患者治療前后中醫療效以及尿ɑ1-微球蛋白(ɑ1-MG)、尿視黃醇結合蛋白(RB P)、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(N A G)、β2微球蛋白(β2-MG)等指標的變化。結果:治療組上述指標均較對照組明顯改善。結論:加減固沖湯對脾腎氣虛型IgA腎病有明顯療效。

加減固沖湯;脾腎氣虛型;IgA腎病;療效觀察

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是一組以腎小球系膜區IgA明顯沉積為特征的腎小球疾病，臨床以反復發作性血尿為特點，是原發性腎小球疾病中最常見類型，是導致腎衰的最主要原因之一［1］。加減固沖湯是隋淑梅主任針對脾腎氣虛型IgA腎病總結出的有效方劑。本研究觀察加減固沖湯對脾腎氣虛型IgA腎病患者臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2013年6月至2014年12月50例門診患者，均為腎內科或外院進行腎活檢確診為IgAN并排除紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、慢性肝病等引起的繼發性IgAN患者。患者以入院順序按隨機數字表法分為治療組和對照組各25例。治療組25例，男17例，女 8例，年齡 16.3～51.1歲，平均年齡(33.57±11.64)歲;病程2個月 ～9年，平均病程(5.23±1.81)年;對照組25例，男15例，女10例，年齡13.9～51.5歲，平均年齡(32.27±10.79)歲，病程3個月 ～10年，平均病程(5.39±1.86)年。2組患者在年齡、性別、臨床癥狀、體征、病程方面經統計學處理差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 臨床分型及病理分型

以中華醫學會腎臟病學分會提出的臨床分型為標準，對照組25例屬于反復發作性肉眼血尿型6例，孤立性肉眼血尿型5例，無癥狀尿檢異常2例，腎病綜合征型7例，非腎病大量蛋白尿型2例，高血壓型3例;治療組25例屬于反復發作性肉眼血尿型5例，孤立性肉眼血尿型5例，無癥狀尿檢異常2例，腎病綜合征型8例，非腎病大量蛋白尿型1例，

△通訊作者高血壓型4例。

1.3 病理分級

參照世界衛生組織(WHO)1997年公布的I gA腎病的病理學分級標準:Ⅰ級輕微病變性;Ⅱ級單純系膜增生性;Ⅲ級局灶節段性腎炎;Ⅳ級膜性腎炎;Ⅴ級新月體性腎炎。50例患者中，I級4例，Ⅱ級24例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例，V級2例。

1.4 中醫證型標準

中醫診斷均符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導原則中脾腎氣虛證［2］主癥為腰脊酸痛、疲倦乏力或浮腫、納少或腹脹，次癥為大便溏、尿頻或夜尿多、舌質淡紅、有齒痕、苔薄白、脈細等。

2 治療方法

2.1 對照組

對照組給予優質低蛋白、低磷飲食;根據病理分級常規給予激素和(或)環磷酰胺使用，不新增加免疫抑制劑，病情緩解后逐漸減量激素;降壓藥控制血壓;有感染者抗生素控制感染;糾正酸中毒及電解質紊亂;糾正貧血、補鈣等對癥處理。

治療組在對照組治療基礎上加用加減固沖湯:炒白術30 g，生黃芪18 g，煅龍牡各24 g，山萸肉24 g，生白芍12 g，海螵蛸12 g，茜草9 g，棕邊炭6 g，五倍子15 g。脈象熱者加生地30 g;涼者加附子9 g;蛋白尿多加鬼箭羽15 g。煎藥機煎煮濃縮，真空包裝，每袋150 ml，每日2次，口服治療3個月觀察其結果。

2.2 觀察指標

2組患者中醫證候臨床療效及緩解率尿 ɑ1-微球蛋白(ɑ1-MG)、尿視黃醇結合蛋白(RBP)、N-乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶(N A G)、β2微球蛋白(β2-MG)檢測:留新鮮晨尿 －20℃ 保存，用酶聯免疫吸附法(ELISA)定量測定。

2.3 療效評定標準

參照中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導原則［2］。完全緩解:癥狀與體征完全消失，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，離心尿鏡檢紅細胞＜3個/HP，腎功能恢復正常;基本緩解:癥狀與體征基本消失，尿蛋白定量及離心尿鏡檢紅細胞持續減少≥50%以上，腎功能正?；蚧菊?好轉:癥狀與體征好轉，尿蛋白定量及離心尿鏡檢紅細胞持續減少≥25% ～49%以上，腎功能正常或有改善但未達到基本緩解標準;無效:癥狀、體征及實驗室檢查均無明顯好轉或反加重。

2.4 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計數資料用卡方檢驗，等級資料用兩樣本比較的秩和檢驗，兩樣本均數比較采用t檢驗或秩和檢驗，自身前后比較采用配對 t檢驗或配對秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組治療前后臨床療效及緩解率比較

表1顯示，治療組25例中，臨床控制10例占40.0%，顯效10例占40.0%，有效3例占12.0%，無效2例占8.0%，總有效率 92.0%。對照組 25例，臨床控制2例占8.0%，顯效8例占32.0%，有效5例占20.0%，無效10例占40.0%，總有效率60.0%。治療組臨床療效與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后臨床療效及緩解率比較［例(%)］

3.2 2組治療前后尿 ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG含量變化比較

表2顯示，治療組治療后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG含量均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 治療組和對照組患者治療前后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG比較(±s)

表2 治療組和對照組患者治療前后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG比較(±s)

注:與本組治療前比較:#P＜0.0 1;與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 時 間 ɑ1-MG(mg/L) RBP(mg/L) NAG(U/L) β2-MG(mg/L)治療組 治療前 54.26± 9.05 0.78±0.32 25.66±10.14 576.20±206.45治療后 26.14±12.64#△ 0.46±0.38#△ 12.25±11.16#△ 336.40±115.28#△對照組 治療前 54.42±10.32 0.76±0.24 25.14±12.22 582.05±117.32治療后 43.42±12.16 0.48±0.32# 23.46±14.12 443.40±205.16#

4 討論

目前認為，本病是循環免疫復合物、多聚IgA介導的腎小球疾病;也有原位自身抗原的因素，伴或不伴細胞介導的免疫應答。IgA復合物形成速度、清除能力下降、黏膜免疫屏障缺陷、IgA結構和免疫調節功能缺陷都與發病機制有關。補體激活和凝血纖溶障礙、炎癥介質和細胞因子、血流動力學改變與遺傳因素等，都在發病過程中有一定的作用。其臨床特點以血尿為主，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損，是導致慢性腎臟病的常見的原發性腎小球疾病之一。實驗室檢查鏡下血尿者的尿紅細胞以多形性為主。尿β2-MG、RBP等標志蛋白是反映腎小管間質功能的敏感和特異指標。當腎小管功能受損時，尿 ɑ1微球蛋白先于β2微球蛋白增加而增加，且尿ɑ1微球蛋白在尿中的濃度顯著高于 β2微球蛋白，是腎小管損傷的敏感指標。NAG是一種溶酶體水解酶，廣泛存在于腎小管和泌尿道上皮細胞的溶酶體中，腎小管損傷時釋放入尿，由于 NAG在尿中不易失活，正常時尿 NAG排量穩定，故尿NAG檢測被認為是腎小管功能損害診斷和預后最為敏感的指標［3］，故本研究采用尿 ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG的檢測來觀察中藥對腎小管間質功能的影響。

中醫學認為，IgA腎病屬于中醫學“尿血”“虛勞”“腰痛”“水腫”等范疇。主要病因責之外感風熱濕毒，內傷飲食勞倦，素體陰虛內熱，熱邪迫血妄行;或脾氣虛弱，氣不攝血，精微下泄;或血脈瘀阻，血液不循常道所致。近年來對本病的研究主要從研制動物模型、臨床辨證分型和據證選方三方面展開。

中醫IgA腎病動物模型主要以感染或毒素血清蛋白給藥于大鼠或小鼠造模，同時設對照組并以中藥方劑治療檢測。如肖匯穎等以牛血清白蛋白及葡萄球菌毒素 B感染造模，模型組以腎炎寧檢測［4］;張丹娣等以口服加皮下注射牛血清白蛋白并聯合葡萄球菌腸毒素B尾靜注射方法造模，以復方仙草顆粒檢測模型組療效［5］。

IgA腎病的臨床辨證分型的問題，目前處于繁復而未能有統一規范的階段。如黃璟等治療185例分為脾腎氣虛型、濕熱型和兼有血瘀證者［6］。趙著華等對156例分為脾腎氣虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型等［7］。毛加榮等以分級加分型，分型主要有脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等共91例［8］。有研究者注意到，IgA腎病過程中各型演進中有其同一之處，可以選一適宜方劑而隨證加減為治。如關明智以補陽還五湯加味治療92例，鄭淑琴以疏血通注射液(水蛭、地龍)治療 28例，賈小翠以紫草地黃地榆治66例，此三者與隨機對照組組間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)［9］。

隋淑梅認為，IgA腎病的病機是脾腎氣虛。因于脾虛和腎虛，一方面致氣虛氣化失常，引起氣不攝血出血，同時分利清濁失司而有蛋白尿等;另一方面，脾虛腎虛可致陰虛內熱、熱傷血絡，據此提出補脾益腎、收斂固澀治則，并選擇針對沖脈為血海治婦人血證的固沖湯。固沖湯方出自《醫學衷中參西錄》，方中山萸肉甘酸而溫，既能補益肝腎又能收斂固澀，故重用以為君藥;龍骨味甘澀，牡蠣咸澀收斂，合用以“收斂元氣，固澀滑脫”，收澀之力更強，共助君藥固澀滑脫為臣藥;白術補氣健脾，以助健運統攝;黃芪既善補氣，又善升舉，令脾氣旺而統攝有權，亦為臣藥;生白芍味酸收斂，功能補益肝腎、養血斂陰，配山萸肉甘酸化陰治療陰虛內熱而止血;棕櫚炭、五倍子味澀收斂，善收斂止血;海螵蛸、茜草固攝下焦，既能止血又能化瘀，使血止而無留瘀之弊，以上共為佐藥。諸藥合用共奏固沖攝血、益氣健脾之功，用于脾腎氣虛型 IgA患者可起到事半功倍之效。概因脾為后天之本，脾氣健旺氣血生化有源則沖脈盛、血海盈;腎為先天之本，腎氣健固封藏有司。若脾虛不攝，腎虛而不固，以致沖脈滑脫則漏下難止。氣血既虛，故見頭暈肢冷、心悸氣短、神疲腰酸諸癥。

本研究結果證實，以加減固沖湯為主的中西醫結合治療對IgA腎病腎小管、間質損傷所致的實驗室指標(ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-M G)高表達有不同程度的抑制作用，對腎小管間質炎癥有一定的控制作用，提示有明顯降低蛋白尿的作用。

［1］ Calla JH.IgA nephropathy［J］.Kidney Int，1995，47:377.

［2］ 中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中華人民共和國衛生部制定發布，1993:157-162.

［3］ 姚建.腎小管標志蛋白及其臨床意義［J］.中華腎臟病雜志，1997，4(13):113.

［4］ 肖匯穎，陳小華，張雪娟.腎炎寧方對IgA腎病模型大鼠腎臟組織核轉錄因子-KB表達的影響［J］.河北中醫藥學報，2012，27(1):226.

［6］ 黃璟，張倩，王立新.IgA腎病患者臨床表現病理分期與中醫證候相關性分析［J］.湖北中醫雜志，2012，10(6):710.

［7］ 趙著華，萬廷信，姜敏，等.IgA腎病分型與腎臟免疫沉積物相關性分析［J］.中醫藥學報，2012，40(3):71.

［8］ 毛加榮，劉建紅，程小紅.IgA腎病病理組織學及中西醫臨床研究［J］.陜西中醫，2012，33(88):968.

［9］ 何立群，方東行.IgA腎病的治療與研究［J］.中國中醫藥年鑒，2013:80-81.

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2015-09-13