肝臟活檢的研究進展

何學學　屈　昊　孫　昱　季尚瑋

(吉林大學中日聯誼醫院消化內科，吉林　長春　130033)

肝臟活檢的研究進展

何學學屈昊1孫昱2季尚瑋2

(吉林大學中日聯誼醫院消化內科，吉林長春130033)

〔關鍵詞〕經皮肝穿刺活檢；經頸靜脈肝穿刺活檢；經腹腔鏡下肝穿刺活檢

肝臟活檢已成為臨床肝臟病學領域最常用的檢查技術，是臨床急、慢性肝病患者鑒別診斷及選擇治療方案的重要工具。肝臟活檢不僅有助于各種肝病的診斷與鑒別診斷，還可用于肝臟疾病臨床療效的評價?！禛uideline on the use of liver biopsy in clinical practice》指南首次全面闡述了肝臟活檢的方法、適應證、禁忌證及并發癥。近年來，隨著臨床診斷技術的不斷進展，肝臟活檢的研究亦取得了驚人的進展。

1肝臟活檢的方法

目前臨床最常用的肝臟活檢方法包括經皮肝穿刺活檢(PLB)、經頸靜脈肝穿刺活檢(TJLB)和腹腔鏡下肝臟活檢3種。臨床通常使用的穿刺活檢針可分為外徑≥1.0 mm(14～19 G)的粗針和外徑<1.0 mm(≥20 G)的細針。其中，抽吸針和切割針是最常用的兩種穿刺針。

1.1PLBPLB是目前最普遍、最快速的肝活檢技術，已成為常規檢查方法。操作是在利多卡因局麻下進行，要求患者在呼氣末短暫屏住呼吸，之后迅速進針。肝穿后需要對患者觀察一段時間，因為并發癥最易出現在穿刺后的最初幾小時內〔1〕。

在肝臟穿刺前行超聲檢查有助于發現肝臟腫瘤(良性或惡性)、囊腫、腹水、肝內膽管擴張或肝臟解剖學變異等〔2〕。超聲引導能夠幫助操作者避免刺入鄰近的重要器官〔3〕。一項對165例患者進行的前瞻性研究發現〔1〕，有21例患者(12.7%)由于應用了超聲檢查而改變了預先穿刺位點。對于肥胖的肝硬化患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，超聲的應用顯得更為重要。

PLB主要有抽吸技術(Menghini)和切割技術(Tru-cut)兩種。與Menghini相比，由于在穿刺針上有一個大約20～25 mm的凹槽，因此Tru-cut能夠得到更大、更少碎片的標本。有研究認為由于切割針在肝內停留時間較長，誘導并發癥的風險性也增加〔2〕。

從診斷水平講，長度≥15 mm的PLB標本對于慢性肝臟疾病的準確診斷是必要的，原則上應分析6～8個完整匯管區(CPT)以助于提高診斷的準確性〔4〕。由于受取材標本大小以及CPT數量的限制，有限的標本很難確切地反映整個肝臟的病理損傷情況。而且，隨著對慢性病毒性肝炎纖維化程度等評價指標需求增加以及對炎癥分期和纖維化分級精確性的提高，對肝臟組織標本的需求亦越來越多。但是為了達到金標準，臨床上就要進行多次穿刺取材，這樣就增加了并發癥的風險〔2〕。

雖然PLB是一項較安全的操作，但還是約有6%的患者會出現不同程度的并發癥，甚至約有0.04%～0.11%的患者會危及生命〔5〕。最常見的并發癥有疼痛、出血(腹腔出血、肝內或被膜下血腫和膽道出血)、感染、氣胸和誤穿其他腹膜內器官。并發癥的發生率取決于穿刺技術和病人兩方面因素。技術因素主要包括：(1)操作人員的經驗(如每年穿刺活檢超過100例的醫療機構并發癥發生明顯減少)；(2)肝臟活檢是否在超聲引導下進行；(3)穿刺針的類型(細針穿刺的并發癥較少)；(4)進針的次數〔1〕。而病人因素主要包括：(1)肝病的性質(如肝硬化和腫瘤的存在可增加并發癥的發生)；(2)凝血功能障礙超過安全上限，即PLT<60 000/mm3和INR>1.6〔1〕。此外，慢性腎衰竭患者(血清肌酐>1.5 mg/dl)也是高危人群，通常在肝穿前15～30 min需要注射垂體加壓素〔1〕。對于凝血功能障礙的患者可采用充填式PLB(Plugged PLB)，即通過鞘內注射形成穿刺道的栓塞。Plugged PLB 比TJLB更簡便、快捷〔1〕。

1.2TJLBTJLB的主要優點是無需經肝纖維囊進行穿刺，因此很少發生出血現象〔6〕。此外，TJLB還可與肝靜脈造影、肝靜脈壓力梯度測量(HVPG)等同時進行，更有助于對肝病進行整體評價〔7〕。HVPG 相對于組織學能更好地對抗病毒治療療效進行評價，因此對抗病毒治療患者TJLB可作為首選〔8〕。

TJLB的操作時間平均約為40.6 min(15.5～48 min)〔6〕。TJLB經平均2.5次穿刺獲得的肝臟標本的平均長度和CPT數量分別為(12.8±4.5)mm和(6.8±2.3)〔9〕；TJLB經3次穿刺能獲得與PLB同樣的肝臟標本而未發生嚴重并發癥〔10〕；TJLB經4次穿刺比3次穿刺獲得的標本的標本長度更長、CPT數量更多，而并發癥并無增加〔11〕。因此，用于肝炎的病理組織學分期和分級的肝臟標本至少需要TJLB穿刺4次。與Menghini技術相比，Tru-cut技術則能提供更好的用于病理組織學診斷的標本〔9〕。

與PLB相比，TJLB能夠提供更加適合的用于分期和分級的最佳質量的標本；同時，TJLB還允許多次穿刺以獲得足夠的標本，而并發癥并不會增加〔12〕。因此，TJLB是一種可以選擇且安全性較強的用于評價肝臟病理組織學的適宜方法。 TJLB的另一個優勢是可同時進行測量肝靜脈壓力梯度測定，不僅有助于提示預后，還能間接作為評價纖維化的指標，對評價肝硬化患者病情具有重要意義〔13〕。

TJLB的總的并發癥發生率為7.1%。其中，輕微并發癥約為6.5%，包括腹痛、室上性心律失常、頸部并發癥等，超聲引導可明顯減少并發癥的發生率；嚴重并發癥發生率約為0.6%，包括肝臟血腫、腹腔內出血等，其中腹腔內出血是最常見的并發癥(0.2%)，常由肝纖維囊穿孔引起，尤其易發生在肝臟相對較小的患者〔6〕。TJLB的死亡率約為0.09%，主要由腹腔內出血(0.2%)和室性心律失常(0.02%)引起〔6〕。但腹腔內出血在操作過程中即可被發現，并可通過于出血部位注射明膠或者套扎進行治療〔9〕。兒童并發癥的發生率明顯高于成人〔13〕。

1.3經腹腔鏡肝穿刺活檢經腹腔鏡診斷性肝穿刺活檢是一項安全、有效的診斷技術，患者需在局麻、鎮靜下進行，與其他方法相比，此法可直接觀察到肝臟表面形態，獲得更多的肝組織(楔形活檢)〔7〕。然而，楔形活檢對于彌漫性肝臟疾病的患者而言，可能會高估纖維化的程度(分期)，因為楔形活檢獲得的組織過大，改變了對包膜下組織的觀察〔14〕。因此，為了更準確地進行分期，在經腹腔鏡進行肝臟活檢時應取更深層的組織標本。對于伴有凝血功能障礙和局部肝臟損害者，建議經腹腔鏡進行肝臟活檢；另外，經腹腔鏡肝臟活檢也可用于腫瘤的分期和對腹膜疾病的診斷〔2〕。開腹檢查和腹腔鏡檢查具有同樣的優點，但是開腹手術的侵入性更大，且并發癥發生率較高。因此，只有當在常規手術過程中意外發現肝臟有局部或彌漫性損害時才在外科開腹直視下進行活檢〔15〕。

1.4其他近來有研究者通過臨床研究提出經內鏡超聲引導的細針穿刺活檢和內鏡下肝穿刺活檢也可用于肝轉移癌和巨塊性占位的診斷及分期，其選擇性強，且較安全；而且有助于預先經其他檢查尚未發現的肝臟惡性腫瘤的診斷〔16〕。

2展望

肝臟活檢雖然是多種肝臟疾病診斷及療效評價的“金標準”，但是肝臟活檢存在一定的局限性，因為肝臟活檢標本約相當于整個肝臟組織的1/50 000〔17〕，同時肝穿刺活檢是侵入性操作，需留院觀察數小時，雖然與穿刺有關的并發癥和死亡率并不高，但畢竟存在一定的風險，因此，不適合反復應用評價肝病的進展情況。另外，為了獲得最佳的標本(長度20～25 mm，CPT數量11個)，有時需要反復進行，增加了并發癥發生的風險〔18〕，而且肝臟活檢標本的取材、病理組織學圖像以及觀察者間的差異均可影響肝臟活檢病理結果的分析。

由于上述諸多因素，Bedossa等〔19〕提出“Liver biopsy：The best，not the gold standard”(肝活檢：最好的標準，但不是金標準)。研究者們正在尋求無創技術診斷肝纖維化，已有多項研究對非侵入性標志物(NIM)進行了評價。目前主要有兩種類型的非侵入性檢查〔20〕。第一類是血清學標志物檢查，包括直接和間接兩種方法。間接NIM分析比較簡單，如纖維化指數(AST、血小板計數、γ-球蛋白等)以及APRI指數(AST/血小板計數)等；還有比較復雜、費用較高的纖維化評分(如α2-巨球蛋白、結合珠蛋白、γ-球蛋白、載脂蛋白、膽紅素等)以及PGAA指數(如α2-巨球蛋白、γ-GT、載脂蛋白A1、凝血酶原時間等)。直接NIM則費用更高，是對血清中的細胞外基質進行測量。第二類非侵入性檢查與影像學技術有關，目前最熱門的屬超聲瞬時彈性掃描(UTE)，其測量的體積約占肝臟體積的1/500，是肝活檢的100倍，大大減少了取材誤差。近年來評價肝臟纖維化程度的非侵入性檢查方法包括血清標志物和瞬時肝臟彈性測定〔21〕，與肝臟活檢具有重要的互補作用，但不能相互替代。

此外，還可通過應用激光掃描共聚焦顯微鏡進行熒光定量圖像分析以了解肝病患者肝組織纖維化程度。首先把經肝穿刺活檢得到的肝組織進行免疫熒光組織化學染色，肝組織I、Ⅲ型膠原分別與熒光素標記抗體結合。不同的熒光素被共聚焦顯微鏡中激光管激發后，應用計算機分析熒光強度和熒光面積的變化，便能準確地量化肝組織纖維化的程度。

3參考文獻

1Evangelos C，Andrew KB，Amar PD.Evidence-based Gastroenterology and Hepatology〔J〕.Third Edition，2010；46：762-70.

2Christian PS.Percutaneous Liver Biopsy〔J〕.Clini Hepatol，2010；43：463-72.

3Poterucha JJ,Gunneson TJ.Liver Biopsy and Paracentesis〔J〕.Wiley，2010；9：80-6.

4Clark TW,McCann JW,Salsamendi J,etal.Optimizing needle direction during transjugular liver biopsy provides superior biopsy specimens〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，2014；37：1540-5.

5Sukran K，Gursel E，Bengu T.Evaluation of percutaneous liver biopsy complications in patients with chronic viral hepatitis〔J〕.Eurasian J Med，2015；47：161-4.

6Dohan A，Guerrache Y，Boudiaf M.Transjugular liver biopsy：indications，technique and results〔J〕.Diagn Interv Imaging，2014；95：11-5.

7Alyson NF，Lennox JJ，Reddy KR.Liver biopsy and laparoscopy〔M〕.New Jersey:Wiley-Blackwell,2011:44-57.

8Burroughs AK，Groszmann R，Bosch J，etal.Assessment of therapeutic benefit of antiviral therapy in chronic hepatitis C：is hepatic venous pressure gradient a better end point〔J〕? Gut，2002；50：425-7.

9Kalambokis G，Manousou P，Vibhakom S,etal.Transjugular liver biopsy-indications，adequacy，quality of specimens，and complications-a systematic review〔J〕.J Hepatol，2007；47：284-94.

10Cholongitas E，Quaglia A，Samonakis D,etal.Transjugular liver biopsy：how good it is for accurate histological interpretation〔J〕? Gut，2006；55：1789-94.

11Vibhakorn S，Cholongitas E，Kalambokis G,etal.A comparison of four-versus three-pass transjugular biopsy using a 19-G Tru-Cut needle and a randomized study using a cassette to prevent biopsy fragmentation〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，2008；32：508-13.

12Demetris AJ，Ruppert K.Pathologist's perspective on liver needle biopsy size〔J〕? J Hepatol，2003；39(2)：275-7.

13Blasco A，Forns X，Carrion JA,etal.Hepatic venous pressure gradient identifies patients at risk of severe hepatitis C recurrence after liver transplantation〔J〕.Hepatology，2006；43：492-9.

14Imamura H，Kawasaki S，Bandai Y,etal.Comparison between wedge and needle biopsies for evaluating the degree of cirrhosis〔J〕.I Hepatol，1993；17：215-9.

15Grant A，Neuberger J.Guidelines on the use of the liver biopsy in clinical practice.British Society of Gastroenterology〔J〕.Gut，1999；45(Suppl 4)：IV1-11.

16De Witt J，Le Blanc J，McHenry L,etal.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of solid liver lesions：a large single-center experience〔J〕.Am J Gastroenterol，2003；98：1976-81.

17Nadia O，Roger KM，Jay HL,etal.The liver biopsy in modern clinical practice：a pediatric point-of-view〔J〕.Adv Anat Pathol，2012；19(4)：250-62.

18Afdhal NH，Nunes D.Evaluation of liver fibrosis：a concise review〔J〕.Am J Gastroenterol，2004；99：1160-74.

19Bedossa P，Dargere D，Paradis V.Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C〔J〕.Hepatology，2003；38：1449-57.

20Pinzani M.Non-invasive evaluation of hepatic fibrosis：don ' t count your chickens before they′re hatched〔J〕.Gut，2006；55：310-2.

21Burroughs AK，Cholongitas E.Non-invasive tests for liver fibrosis：encouraging or discouraging results〔J〕? J Hepatol，2007；46：751-5.

〔2016-03-15修回〕

(編輯曲莉)

通訊作者：季尚瑋(1973-)，女，副教授，副主任醫師，碩士生導師，主要從事慢性肝病的診斷及介入治療研究。

〔中圖分類號〕R57

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2555-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.115

1吉林大學白求恩醫學部七年制2011級

2吉林大學中日聯誼醫院介入科

第一作者：何學學(1989-)，女，碩士，主要從事消化內科疾病研究。