推行“醫養結合”養老服務模式的必要性、難點和對策

王　雯

(北京工商大學，北京　100048)

推行“醫養結合”養老服務模式的必要性、難點和對策

王雯

(北京工商大學，北京100048)

〔關鍵詞〕醫養結合；養老服務；居家養老

隨著我國老齡化程度的不斷加深，老年人對醫療服務和養老服務的需求持續增加。但是，適合老年人多樣化需求的養老服務供給不足已經嚴重影響到老年人的晚年生活質量。“醫養結合”養老服務模式順應了健康老齡化的趨勢，有效地整合了養老和醫療服務資源，是養老服務供給側改革的必然選擇。本文分析了發展“醫養結合”養老服務模式的必要性，該養老服務模式的內涵和形式，并針對推行“醫養結合”養老服務模式的難點提出了對策建議。

1發展“醫養結合”養老服務模式的必要性

1.1滿足老年群體需求，積極適應人口老齡化的需要我國自2000年進入老齡社會，人口老齡化的速度快、規模大。截至2015年，60歲以上人口達到2.22億人，老齡化水平達到16.1%〔1〕。預計在十三五期間，我國的老齡化水平將進一步加深。與此同時，老人高齡化、失能化、失智化、空巢化的現象日益普遍，催生了老年人對生活照料和醫療服務的雙重需求。2013年，中國高齡人口約達0.23億人，失能人群達到3 700多萬〔2〕，預計未來仍將快速增長。我國目前的養老服務體系并不能很好地滿足老年人的這種雙重需求。大部分養老機構只能承擔日常生活照料的服務功能，不能提供醫療衛生服務；而醫院的服務目標是為全體居民提供醫療衛生服務，也不能成為老年人的養老場所。養老服務和醫療衛生服務是老年人最迫切的兩種服務需求。“醫養結合”將老年人的養老服務和醫療衛生服務統籌協調起來，以提高老年人的生活質量，有效減輕家庭負擔，是實現積極老齡化、健康老齡化的必然舉措。

1.2整合現有資源，提高資源利用率目前我國服務于老年人的機構和設施種類繁多，如包括老年社會福利院、養老院、老年公寓、護老院、護養院、敬老院、托老所、老年服務中心在內的養老機構；包括康復醫院、療養院、護理院、護理站在內的老年康復機構；包括各類公立醫院、民營醫院在內的醫療服務機構等。但是這些機構分屬不同的部門管理，長期處于封閉狀態，不僅造成了“醫養分離”，而且在養老機構內部，養老、康復、照護等機構也缺乏協同。這一現狀導致了如下問題：(1)能承擔醫療服務功能的養老機構人滿為患、供不應求；而只能提供一般生活照料的養老機構則供大于求，空床率高；(2)一些老人在三級醫院結束治療后，因沒有合適的康復機構，或是擔心病情反復等原因，不愿意出院，導致“押床”現象普遍。這既降低了醫院的病床周轉率，使一些本該收治的病人無法及時住院，浪費了公共醫療資源，也造成了醫保支出的增加〔3〕。相比之下，二級醫院、一級醫院的病床使用率偏低，醫療設備閑置，醫護人員工作量不飽和。根據國家衛計委統計信息中心發布的統計數據顯示，在2014年1～11月，我國三級醫院、二級醫院、一級醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的病床使用率分別為102.7%、89.7%、63.5%、57.2%、61.6%〔4〕；(3)老人和家屬需要反復奔波在醫院、家庭、護理院等不同機構之間，造成醫療資源和家庭資源的嚴重浪費，勞心勞力。

實施“醫養結合”，可以有效地整合現有的養老機構資源和醫療服務資源，將養老院的場地、床位資源和醫院的專業醫療隊伍、完善的醫療設施和技術相結合，實現優勢互補和資源的優化配置。

1.3帶動養老服務業發展，促進經濟增長我國養老服務業供需矛盾突出，總體表現為全社會對養老服務業的參與和投入不夠，缺少系統性的全面規劃，養老服務業的發展在城鄉之間、區域之間存在巨大差距。具體表現在，(1)養老機構、社區養老服務設施的床位和數量與社會需求相比嚴重不足；(2)養老服務的內容單一，缺少針對不同收入群體的多樣化、個性化的服務；(3)老年產品供給不足；四是老年服務隊伍的專業化程度不高，缺少心理咨詢師、康復師、護理員、醫生和護士。

在經濟發展進入“新常態”的背景下，加快經濟結構的轉型升級，是推進中國經濟進入發展新階段的必然選擇。老年服務業的發展潛力巨大，發展“醫養結合”的養老服務模式能有效帶動家政服務業、醫療護理業、老年用品業、老年文化產業等多個相關領域的發展，增加消費和就業，促進經濟持續健康發展。

2“醫養結合”養老模式的內涵及形式

2.1“醫養結合”養老模式的內涵“醫養結合”養老模式指的是在養老服務體系中將醫療資源和養老資源有機結合，滿足老年人對于醫療服務和養老服務的雙重需求，以實現資源利用的最優化。具體來說，“醫療服務”包括疾病診治、慢病管理、康復護理、體檢及健康咨詢、臨終關懷等內容。“養老服務”包括生活照料、心理健康、文化娛樂等內容。

“醫養結合”的具體模式應綜合考慮老年人的需求、消費能力、養老意愿、現有養老機構和醫療資源的布局和規模等因素。養老服務機構的建立不應貪多求大，而應立足老年人的實際需要，在社區內部及周邊建立小型的養老院、護理機構、保健中心等；不應切斷老年人與外界的關聯，而應幫助他們融入社區，保持和家庭的情感維系，在自己熟悉的環境中度過老年生活。

2.2“醫養結合”養老模式的形式

2.2.1醫療衛生機構和養老機構開展多種形式的合作各級醫療機構與周邊的養老機構開展對口支援、合作共建、醫養簽約等形式的合作，整合現有的醫療資源和養老資源。綜合醫院將養老機構作為醫院收治老年人的康復、護理場所。醫療機構的醫生和護士每天到養老機構巡診，或是為養老機構開通預約就診綠色通道，確保入住養老機構的老年人能夠及時獲得醫療服務。

2.2.2支持養老機構開展醫療服務鼓勵有條件的養老機構內設醫務室或者護理站，或者引入周邊醫療機構的分支機構等，提供一部分基本醫療服務。養老機構也可根據服務需求和自身能力，按照相關規定申請開辦老年病醫院、康復醫院、護理院、中醫醫院、臨終關懷機構等專業醫療機構。

2.2.3支持醫療機構開展養老服務在統籌規劃的前提下，支持醫療資源豐富的地區將部分二級公立醫院轉型為老年醫院、護理院或者開設老年病床，提供“醫養結合”的服務。

2.2.4新建立集日常照料、醫療、護理、康復為一體的醫養融合型養老機構〔5〕主要面向高收入群體新建集多種醫療服務和養老服務為一體的醫養融合型養老機構，如配備設施優良的老年社區、老年公寓等。

2.2.5推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭引導醫療資源進入家庭和社區，促進醫療服務和養老服務的融合。利用社區衛生服務網絡推行家庭醫生模式，為社區老人提供上門服務。落實社區首診和轉診制度。鼓勵老年人在醫療機構接受治療后，選擇在家庭和社區進行康復治療。

3推行“醫養結合”養老服務模式的難點

3.1部門間的協調配合難按照我國現行的行政管理體制，“醫養結合”養老服務的提供，涉及民政部門、衛生部門、社保部門、住房和城鄉建設部門、國土資源部門等多個部門。其中，養老機構的審批和管理由民政部門負責，社區居家養老服務由老齡辦組織實施，醫療衛生資源的調配、醫療衛生服務機構資質的審核歸衛生部門管理，醫保報銷的準入和報銷標準歸社保部門管理，土地使用政策歸國土資源部管理。這些部門在各自職能范圍內分管部分“醫養結合”養老服務，但存在職能重疊交叉，部門間政策、標準不統一，溝通協調機制不順暢等問題難以做到協調一致，阻礙“醫養結合”養老服務的健康有序發展。

3.2調動各方積極性形成合力難“醫養結合”養老服務模式需要調動包括政府、市場、家庭、社區等多方力量參與，形成合力。但是如何調動各方積極性是一個難點。首先，目前我國的養老服務和醫療服務供給都呈現出公立機構占主導地位，民營機構發展不足的特點。因為制度門檻高、不同的政策環境，民營機構不能與公立機構平等競爭。其次，公立醫療機構參與的動力不足。尤其是綜合能力強、病源充足的三級醫院在醫療服務市場上占據絕對優勢地位，其自主經營、自負盈虧的經營模式使得其重點關注經濟效益較高的常規醫療，對參與提供低利潤、高經營成本的老年護理和康復服務缺少積極性。

3.3籌集穩定的養老服務資金難伴隨家庭少子化、“老少分離”形勢的日益嚴峻，以及老年人健康水平和自理能力的下降，老年人必然要更多的依賴社會化的養老和醫療服務。能否籌集穩定的養老服務資金是影響“醫養結合”養老服務模式能否實現的關鍵因素。從政府補貼看，目前我國對老年群體養老服務的補貼主要是針對“三無老人”、低保家庭老人等特殊的老年群體。就我國國情而言，也不具備采取福利國家“高稅收、高福利”模式，對全體老年人口的養老服務買單。

從社會保障制度看，我國現行的城鎮職工基本養老保險制度和城鄉居民社會養老保險制度為城鄉老年人口提供了一定的老年收入保障，但是這部分養老金只能滿足基本生活需要，還不足以支付養老服務(尤其是機構養老服務)。一項調查顯示，北京市機構養老人群可承受的人均月費用排名前三的分別是≤2 000元(占比36.1%)、2 001～3 000元(占比27.8%)、3 001～4 000元(占比23.6%)，三項合計占到調查對象的87.5%〔6〕。目前醫療保險制度的保障范圍也以醫療費用補償為主，還無法將護理、康復等費用列入支付范圍。在當前醫療費用支出持續增長、醫療保險基金收不抵支的情況下，還不具備全面放開報銷范圍的現實條件。

3.4缺少規范統一的養老機構管理標準和養老服務行業標準當前不同的主管部門分別對提供老年人醫療和養老服務的機構做出職能界定，但分類過于繁雜且職能存在交叉重疊。已有的養老服務的行業標準和服務標準也過于籠統粗糙，可操作性差。對于老年人需要護理的程度分類也很簡單，沒有全面規范、專業的老年人身體狀況的評估標準。“醫養結合”的養老服務內容突破了原有的傳統護理照顧的范圍，加入了醫療服務的內容，需要對老年人的身體狀況進行全面系統評估，以此確定其需要的服務內容和程度。

3.5缺少從事老年醫療護理和養老服務的專業人員老年醫療護理和養老服務專業人員是開展“醫養結合”養老服務模式的人力資源保障，直接關系到老年人能否獲得高質量的服務。目前，我國老年護理員(需取得護理職業資格)的數量遠遠不能滿足老年人龐大的需求，專門為老年人提供醫療服務的醫生、護士更是少之又少。收入偏低、社會認可度低、勞動強度大、責任大等原因導致了老年護理員的人數嚴重不足并且流失嚴重〔7〕。

4推行“醫養結合”養老服務模式的建議

4.1以居家養老和社區養老為重點，以機構養老為輔居家養老和社區養老是全世界公認的較為理想的養老模式，能給老人更多的歸屬感和認同感，還能較大程度地降低“醫養結合”養老服務的成本。“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系”這一定位在民政部制定的《社會養老服務體系建設規劃2011-2015》和新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》中都有所體現。

以居家養老和社區養老為重點推行“醫養結合”養老服務模式需要：(1)推進街道和社區老年人生活配套設施建設，如社區的老年活動中心、日間照料中心、老年飯桌。(2)進行社區和居家環境的無障礙改造，為老年人營造宜居安全的養老環境。(3)強化基層醫療衛生機構的作用，落實社區首診、分級診療和雙向轉診制度；發揮基層醫療衛生機構在慢病管理、康復護理、定期體檢等方面的優勢；建立全科醫生簽約制度，為行動不便的老年人提供上門巡診、家庭病床、康復護理等上門服務，對符合規定的醫療費用納入醫保支付范圍。(4)利用信息化、智能化手段提升服務質量和效率。建立電子健康檔案，建立社區內老年人信息數據庫，安裝緊急呼叫裝置，提供緊急救助、養老服務信息共享等服務。老年人根據自身的養老意愿、自理能力、養老服務需求以及收入水平的不同，會選擇不同的養老服務方式。機構養老是“醫養結合”養老服務模式不可或缺的組成部分，是為了滿足那些失能程度較高，難以從社區和家庭獲得適當照護服務的老年人，以及那些對生活品質追求較高，希望在機構養老的老年人的需求。發展機構養老，應以發展城區中的中小型、小微型養老機構為重點，從“粗放式”走向“集約式”，最大限度挖掘利用已有資源，降低成本。如鼓勵醫療資源有閑置狀況的一二級醫院(包括廠辦醫院、校辦醫院、民辦醫院等)轉型為康復院、護理院；將閑置的老年活動場所、社區空閑設施等改建為老年日托中心；整合社會資源共建養老機構。

4.2以政府為主導，促進多方主體的積極參與政府在推進“醫養結合”養老服務中應起到主導和引領作用。具體包括：(1)制定政策，統籌規劃養老服務設施建設。(2)搭建各方參與的養老服務平臺。通過稅收、融資、財政補貼、土地供應等各項配套優惠政策，來引導、鼓勵、支持各類社會力量以公辦民營、公建民營、民辦民營等多種形式，參與到“醫養結合”養老服務中來，形成投資主體多元化、建設方式多樣化的良性競爭格局，推動養老公共服務設施建設。(3)加強部門間的統一協調，可借鑒日本厚生省下設老健局的模式，設立高一級的統籌協調部門，統籌協調區內養老醫療資源〔8〕。(4)公辦養老機構發揮“托底”作用，優先滿足優撫對象、經濟困難的孤寡、失能、老齡等老人的服務需求。(5)廣泛開拓資金來源，為“醫養結合”養老服務提供支持，如政府財政補貼、社會救助、慈善捐助、公益服務、家庭儲蓄等。

4.3加快行業標準和老年人健康評估標準的制定制定和完善提供“醫養結合”養老服務的各類機構的行業標準，根據機構類型的不同進行分類分級管理標準，明確各類機構的職能和定位，完善準入和退出機制，并對提供“醫養結合”的養老服務機構進行監管，促使其運營的規范化、標準化和專業化。可以借鑒國際通用的日常生活活動能力量表(ADL量表)以及認知功能評估量表為評估依據，由專業的評估人員確定老年人的身體健康狀況和需要醫療護理的等級，并對評估結果動態跟蹤修正〔9〕。根據評估結果確定老年人需要的照護服務的等級，并為其選擇何種類型的“醫養結合”養老服務提供建議。

4.4建立專業化的服務隊伍專業化的服務隊伍是“醫養結合”養老服務質量高低的關鍵，直接影響著老年人的生活質量。(1)加快培養老年醫學、護理等方面的專業人才，在中職、高職和高等教育中增設老年護理、老年服務專業，依托院校與養老機構建立實訓基地，為“醫養結合”養老服務儲備必需的人才資源。(2)營造良好的老年護理人員持證上崗、人才培養、定期考核和職業發展機制。從事“醫養結合”養老服務的人員必須具備相應的專業知識和工作能力，通過資格證書的認可。(3)改革醫生、護士的人事管理制度，允許醫生、護士到社區衛生服務機構、民營養老機構多點執業、自由執業，提高醫護人員收入水平。

5參考文獻

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6程亮.醫養融合——養老機構發展新路徑探究〔J〕.中州學刊,2015;(4)：78-82.

7張琪,張棟.北京市“9064”養老格局的適應性研究〔M〕.北京：中國勞動社會保障出版社，2014：103.

8趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究〔J〕.蘭州學刊,2014;(9):129-36.

9趙曉明.醫生能夠執業 醫保能夠報銷 醫養結合要先掃清兩個障礙〔N〕.中國社會報，2015-11-23.

〔2015-07-10修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項目：國家社會科學基金重點項目(No.15AJL012)

〔中圖分類號〕C913.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2538-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.108

第一作者：王雯(1985-)，女，講師，博士，主要從事領域包括養老保險理論和政策分析研究。