老年髖部骨折早期手術干預對認知功能的影響

曹　武　葉招明

(浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科，浙江　杭州　310009)

老年髖部骨折早期手術干預對認知功能的影響

曹武1葉招明

(浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科，浙江杭州310009)

〔關鍵詞〕術后認知功能障礙；髖部骨折

由于非手術治療的并發癥發生率高，嚴重影響老年髖部骨折患者的生活質量及生命，故非手術治療已經放棄〔1〕，但是隨之而來的術后認知功能障礙(POCD)的比例也逐漸增加。術后POCD原因目前不明，但認為手術刺激是一個因素〔2〕，本文旨在探討老年髖部骨折的早期手術干預對POCD的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2006年2月至2013年10月我科老年髖部骨折患者152例，其中早期手術組(受傷后24 h內)49例，年齡65～92(平均73)歲，行股骨轉子間骨折內固定術32例，全髖關節置換術5例，半髖關節置換術12例。延期手術組103例，年齡60～102(平均76)歲。行股骨轉子間骨折內固定76例，全款置換10例，半髖置換17例。所有患者病史中無神經精神系統疾病史，無長期服用鎮靜劑類藥物。早期手術組年齡略小于延期組，但統計學上無明顯差異。入院時均無POCD。

1.2 方法患者入院后均常規術前檢查，早期手術組在24 h內完成，并行手術治療；延期手術組3～7 d內行手術治療。麻醉采用腰硬聯合麻醉或全麻，兩組麻醉方式無統計學差異。術后統計兩組發生POCD的人數及POCD持續天數。

1.3評定標準手術前后，用簡易智能狀態檢查量表(MMSE)進行測試，低于入院時2分或更多者視為POCD〔3〕。

1.4統計學分析采用SPSS13.0軟件進行χ2及t檢驗。

1.5結果延期手術組術前已經有10例發生POCD，早期手術組術前無POCD，延期手術組POCD發生率〔32例(31.1%)〕較早期手術組 〔(10例(20.4%)〕高，但無明顯差異(χ2=1.391,P=0.238)。早期手術組和延期手術組術后持續時間〔(5.2±1.5)vs(7.4±3.0)d〕差異顯著(t=-2.244,P=0.03)。

2討論

在能夠耐受手術的前提下，早期手術是高齡髖部骨折的最佳治療方案〔4〕。一般髖部骨折手術創傷大，術后恢復時間較長，易發生POCD。由于目前將POCD歸于中樞神經系統并發癥，故麻醉科醫生對其重視程度遠超出了骨科臨床醫生，麻醉科醫生分別從麻醉的方式、術中的用藥、術中血壓的控制及術后鎮痛等多方面進行了研究〔5～10〕。手術及麻醉后血液里的糖皮質激素升高與POCD呈正相關〔11〕。但骨科醫生具體的手術方案對老年POCD的影響結果至今尚未見報道。隨著年齡增長，POCD發生率會增加〔9〕。本組病例中有2例延期5 d手術患者術前已經表現出POCD癥狀，但是術后第一天卻表現如常，一直到手術切口愈合出院也沒有再發POCD。因此，這種現象很難用手術麻醉刺激及生物學原理解釋，考慮更多的應該是患者對受傷后的制動、起居不便、預后的擔憂及擔心長期臥床、治療費用太高等心理因素，即應該從生物-心理-社會醫學模式綜合考慮，在這種已經有過嚴重創傷的老人，不能以“老小孩、老年癡呆”等戲謔的說法向患者家屬解釋。目前并沒有明確證據證明早期手術可以加重創傷或對病人是一個雙重打擊。有時盡早手術干預緩解其后顧之憂可能會減少POCD的發生，將對患方的危害降低到最低。研究顯示 POCD患者在術后 6個月內病死率較無障礙者增加約3倍〔12〕。而目前更多的學者開始傾向于研究手術因素的直接影響〔13〕。而最近經過大量臨床數據研究及Meta分析，髖部骨折24 h內手術可以大大降低患者近遠期的死亡率和致殘率〔14〕。這個結果與術后爭取低POCD可導致較低的死亡率的考慮一致。但目前尚未有髖部骨折早期手術干預對術后POCD影響的報道。本組雖然未涉及遠期的隨訪結果，但發現早期手術患者的POCD較延期手術者癥狀輕、持續時間短?？梢哉J為老年髖部骨折入院后快速完成必要檢查排除手術禁忌證，盡早手術應該屬于一種創傷控制策略。

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〔2015-03-16修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：葉招明(1967-)，男，主任醫師，博士生導師，主要從事骨腫瘤、創傷骨科研究。

〔中圖分類號〕R2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2515-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.098

1嘉善縣第一人民醫院骨科

第一作者：曹武(1976-)，男，副主任醫師，在職碩士，主要從事創傷、關節、骨科運動醫學研究。