經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

孔玉英

(吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 132012)

經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

孔玉英

(吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 132012)

腰椎間盤突出癥一種常見的病癥，其發病的主要原因是纖維環破裂、椎間盤變性、壓迫神經根或馬尾神經或者髓核突出刺激等。一般以腰痛為主要癥狀，伴隨單側或兩側肢體疼痛，此病分型方法很多，一般按髓核突出的程度分為：膨出型、突出型、脫出型、游離型。傳統的腰椎間盤突出癥微創手術包括經皮穿刺射頻、激光消融術及經皮髓核切吸術、膠原酶消融術、臭氧消融術等。此手術后聯合骶管滴注的治療方法仍是一種有效的療法。我醫院在2012年5月—2015年12月開展經皮椎間孔鏡手術(PELD)，已完成并隨訪27例，隨訪率為100%，平均隨訪時間3個月，最長隨訪時間10個月。觀察其術后臨床療效，現報道如下。

一般資料

我院骨傷科于2012年5月應用PELD治療腰椎間盤突出癥患者27例，男18例，女9例，年齡40～55歲，平均(47.4±4.3)歲。節段為L4～5椎間盤。所有患者經體征檢查及影像學資料確定為腰椎間盤突出癥，無腰椎不穩、腰椎滑脫及骨性椎管狹窄，經正規醫院保守治療3個月以上無效。

治療方法

手術器械為脊柱椎間孔內鏡系統(德國Joimax公司)及雙極射頻機(美國Ellman公司)。患者俯臥于手術床，腹下墊枕，標記進針點。常規消毒鋪巾后，取脊柱后正中線旁開8～10 cm為進針點(按身高計算)，用1%利多卡因做穿刺部位皮膚麻醉，將穿刺套管按照指定位置穿刺，在正、側位透視上確定穿刺針位于盤內。沿穿刺套管插入裝有造影的注射器，造影劑為碘海醇注射液加亞甲藍。同時靜脈給予鎮靜及止痛劑，使患者保持清醒狀態。進行椎間盤造影及疼痛復制試驗，可看到造影劑經椎間盤流到椎管，并可誘發患者原有的腰腿痛癥狀。經穿刺針置入導絲，沿導絲在穿刺處皮膚切開一個0.7～1 cm大小的切口，并沿導絲逐級插入擴張導棒，擴大椎間孔。插入椎間孔鏡，用含慶大霉素 (32萬U/3000 mL)的生理鹽水持續沖洗。看到被藍染的髓核組織，用髓核鉗夾出，仔細探查纖維環破口、后縱韌帶、硬膜囊及下行神經根和出口神經根，清除殘留的髓核碎塊，可見到硬膜囊搏動，用雙極射頻止血并修復部分纖維環。退出椎間孔鏡，縫合皮膚。

術后臥床7～10 d，給予靜脈滴注0.9%生理鹽水250 mL+七葉皂苷鈉15 mg進行5～7 d脫水等對癥治療，術后3 d間斷性練習直腿抬高試驗，防止神經根粘連和檢測直腿抬高試驗恢復狀況。術后3～5 d后配合骶管治療，每周1～2次。術后5～7 d可適當在床上行腰背肌鍛煉。下床活動時佩戴腰圍，術后3個月內避免重體力勞動。

治療結果

療效評估標準：隨訪所有患者。分別于術前、術后1周及術后1個月和3個月對患者進行疼痛視覺模擬評分(VAS評分)和Oswestry功能障礙(ODI)指數評定。術后3個月應用改良Macnab 標準評價患者的臨床療效[1,2]。

結果：經皮椎間孔鏡的手術時間為55～100 min，平均(65.1±10.5)min；術中出血量為10～20 mL，平均(14.3±3.9)mL；術后下床時間為7～10 d，平均(8.0±1.0)h；住院時間為10～15 d，平均(13.4±1.0)d。無1例患者發生硬脊膜破裂、血管損傷、腸管損傷等。有2例患者手術后第2天出現腰椎突然無明顯誘因劇烈疼痛2 h，后未經任何治療緩解。未出現感染等其他并發癥。術后3個月時復查MRI，可發現原突出的椎間盤消失或縮小。術后1周及術后1、3個月的VAS評分分別為(2.1±0.4)分、(2.0±0.3)分、(1.9±0.2)分，均低于術前的(8.1±1.1)分(P<0.05)。術后1周及術后1、3個月ODI指數分別為(41.2±8.9)%、(25.4±5.6)%、(15.3±6.9)%，均低于術前的(73.3±12.4)%(P<0.05)。術后3個月根據改良Macnab標準評價療效，優17例，良3例，可5例，差2例，優良率為90%。

討論

腰椎間盤突出癥是多發病與常見病，傳統微創治療多將導針插入椎間盤內消融，使髓核回縮，椎間盤內負壓增大，從而使不壓迫神經根，減輕疼痛，但是對于保守治療效果不佳，椎間盤突出較大的患者，建議使用椎間孔鏡技術。傳統開放手術如小開窗對韌帶組織損傷較大且破壞腰椎后柱結構，有可能造成潛在的腰椎失穩和長期下腰痛[2]，椎間孔鏡技術現已成熟，所以此技術優越性較大。

骶管滴注療法作為治療椎間盤源性腰腿痛的一種保守方法，治療腰椎間盤突出的主要原理為：①壓力作用：隨壓力進入骶管的藥液起到液壓刀原理，剝離神經和椎間盤的粘連。②藥物作用：利多卡因可阻斷神經刺激，激素可以緩解神經根的水腫。

PELD采用的是經過腰部后方肌肉進入，不破壞椎體的穩定性，隨時可以同患者交流和溝通，直接反饋相關信息，不會損傷神經，切除后給予創面雙極電凝止血，修復創面。術中再用慶大霉素沖洗，大大降低感染幾率。但對于側隱窩狹窄和高髂嵴的L5～S1椎間盤突出癥患者，是否可行PELD，還待進一步的臨床研究[3]。

總之，PELD具有不破壞腰椎骨質及韌帶穩定性、出血少、創傷性小、恢復速度快、療效佳、組織創傷輕和術后恢復快等優點，視野清晰，配合雙極射頻止血。術后聯合骶管滴注治療是一種安全、簡便的微創治療方法，尤其是可迅速改善椎間盤源性腰腿痛的臨床癥狀，提高和鞏固近期療效，具有極大的應用前景。

[1]侯樹勛，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除術遠期療效評價[J].中華骨科雜志，2003，23(9)：513-516.

[2]Kambin P，Savitz M H.Arthroscopic microdiscectomy：an alternative to open disc surgery[J].Mt Sinai J Med，2000，67(2)：283-287.

[3]Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy：a prospective，randomized study comparing full endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision[J].J Spinal Disord Tech，2009，22(2)：122-129.

2016-04-15)