從脾胃論治復發性阿弗他潰瘍的經驗舉隅※

朱葉珊 靳 松 時建華 李醫芳 趙艷君

1.河北省唐山市中醫醫院，063000 2.河北省玉田縣醫院 3.河北省樂亭縣中醫醫院

從脾胃論治復發性阿弗他潰瘍的經驗舉隅※

朱葉珊1靳 松2時建華1李醫芳1趙艷君3

1.河北省唐山市中醫醫院，063000 2.河北省玉田縣醫院 3.河北省樂亭縣中醫醫院

復發性阿弗他潰瘍；脾胃論治；經驗總結

復發性阿弗他潰瘍(RAU)是以口腔黏膜發生局限而淺表的潰爛為特征的一類臨床常見疾病，可發生于唇、舌、頰、齦、上顎等口腔各個部位，任何年齡均可發病，且易反復發作[1]。“阿弗他”的名稱來源于希臘文“灼痛”，突出了該病的臨床癥狀特點。RAU的病因和病理機制尚不清楚，現代醫學目前對復發性阿弗他潰瘍的發病機制尚不明確，多數學者認為本病是一種自身免疫性疾病，同時與遺傳、微循環損傷、微量元素缺乏、內分泌失調等因素有關[2]。這與中醫整體觀念相契合。還有研究表明，復發性阿弗他潰瘍與上消化道疾病關系密切。由于口腔黏膜與胃壁黏膜均來自于外胚層，同屬于消化系統，因此彼此間可能有共同的抗原成分，當來自于口腔黏膜和/或胃壁黏膜的自身或外源性抗原刺激機體時，引發一系列的免疫學變化，導致口腔黏膜損害的抗口腔黏膜抗體和引發胃黏膜損害的抗胃壁黏膜抗體共同發生作用，并且部分發生交叉免疫，這就決定了口腔黏膜病與胃壁黏膜病在發病學上有許多共同點[3]。筆者認為，復發性阿弗他潰瘍雖然以口腔黏膜病變為主要表現，但其發病機制與全身臟腑功能失調密切相關，尤其與脾胃的運化功能失常關系密切。可以針對RAU不同的發展階段，采用補脾益氣、安胃愈瘍；理脾行氣、通絡止痛；清胃瀉火、解毒通絡的方法進行治療。

針對RAU的分型，美國口腔黏膜病學會和歐洲口腔黏膜病學會制定了一個分型治療方案，其分型依據主要是疼痛的程度、病史、潰瘍的復發頻率以及患者對藥物治療的耐受情況，該方案將RAU分為A、B、C三型。

A型：潰瘍1年僅復發幾次，每次復發僅持續數日。該型患者患病日久，久病多虛，大多屬氣虛或氣陰兩虛之體，口腔黏膜潰瘍通常表現為凹陷平塌。并伴有乏力倦怠、自汗食少等慢性脾胃病癥。這是由于素體虛弱，脾胃不健，化生氣血乏源，臟腑經絡得不到濡養，導致絡脈空虛。濕熱毒邪、虛火、瘀血等諸邪乘虛而入，正氣不能祛邪外出，上犯口舌，則損傷口腔黏膜。該型的病機關鍵為脾胃虧虛，脈絡失養，即《脾胃論》謂：“脾胃虛則九竅不通”。治療當以補脾益氣、安胃愈瘍為主。筆者選用李東垣的補中益氣湯作為該型的治療主方。該方由黨參、黃芪、陳皮、白術、柴胡、升麻、當歸、甘草等藥物組成。黃芪作為“瘡家之圣藥”，可益氣排膿止痛；黨參、白術、陳皮具有益氣健脾作用；升麻、柴胡為風燥升陽之品，有升陽舉陷的功效。全方通過辛甘溫之品，資化源以生氣血，升清陽以斂陰火，調營衛以清虛熱，重辛溫以通脈絡。還可配伍桂枝、細辛等辛溫之品加強辛溫通絡作用，從而達到促進口腔潰瘍愈合，減少復發的治療作用。此時切不可一見瘡瘍便用苦寒瀉火或甘寒降火之劑，克伐脾胃，致使虛火肆虐，加劇病情。

B型：潰瘍每月發作，每次持續3～10 d，疼痛影響進食和日常口腔清潔。該型患者潰瘍反復發作，持續時間長，膠著難愈，疼痛明顯，發作期、間歇期交替出現，變化頻繁。患者病情遷延難愈，易于反復，每因飲食勞倦、情緒波動，甚則粗糙食物、牙齒摩擦舌體等原因，導致口瘡急性發作而轉為發作期。其特點是“瘀血內阻，血敗肉腐，發為潰瘍，瘀阻脈絡，不通則痛”。該型的病機要點為瘀血阻滯。根據《素問·至真要大論》“結者散之”“留者攻之”及《素問·陰陽應象大論》“血實者宜決之”的治則,治當理脾行氣、通絡止痛之法，選用王清任代表方劑——血府逐瘀湯，既解血分之瘀滯，又行氣分之郁結，通血府而暢氣機，活血而不耗血動血，祛瘀又能推陳生新。方中桃紅四物湯活血祛瘀、通經活絡；柴胡、枳殼清熱解毒、疏肝理氣；桔梗、牛膝為引經藥，牛膝破瘀通經，引瘀血下行；桔梗可以開肺氣，甘草調和諸藥。上述諸藥合用，可以起到較好的化瘀、調氣、止痛之功。血瘀重者，可選用三棱、莪術等破血逐瘀藥，以祛瘀生新，或者加用搜剔化瘀通絡藥如水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥。但應注意，應用上述活血破血藥時，需中病即止，忌攻伐過度、峻烈傷正。

C型：潰瘍疼痛，此起彼伏。本型起病急，癥狀重，口內疼痛難忍，直接影響到進食、飲水及言語，為熱毒、濕熱內侵臟腑，諸邪循經上犯口舌，導致肉腐血敗，損傷黏膜，正如《重訂通俗傷寒論》所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”。《圣濟總錄》載:“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，蒸發口舌，故作瘡也”。《證治準繩》云：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡;脾脈布于舌下，若脾熱生痰，痰熱相搏，從相火上炎，亦生瘡者，尤多”。治療以清熱解毒、活血通絡為主，治療方劑選用錢乙《小兒藥證直訣》之導赤散合瀉黃散，導赤散由竹葉、甘草、生地、木通組成，方中生地甘寒，涼血滋陰降火；木通苦寒，入心與小腸經，上清心經之火，下導小腸之熱，兩藥相配，滋陰制火。竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導心火下行，用量獨以風藥為重，是散火即所以瀉火，深得“火郁發之”之微旨，可使脾火清瀉而正氣無傷，較單用苦寒清瀉者更勝一籌，正如吳謙《醫宗金鑒·刪補名醫方論》提到：“心與小腸為表里也，然所見口糜舌瘡、小便黃赤、莖中作痛、熱淋不利等證，皆心移熱于小腸之證。故不用黃連直瀉其心，而用生地滋腎涼心，木通通利小腸，佐以甘草梢，取易瀉最下之熱，莖中之痛可除，心經之熱可導也。此則水虛火不實者宜之，以利水而不傷陰，瀉火而不伐胃也。若心經實熱，須加黃連、竹葉，甚者更加大黃，亦釜底抽薪之法也”。瀉黃散由石膏、藿香、梔子、甘草、防風組成，臨床多用于脾胃伏火所致的口瘡口臭、煩渴引飲、火嘈善饑等癥。其藥物配伍，除根據“熱者寒之”的治則，以石膏、梔子、甘草清解脾胃之火邪外，還取“火郁發之”之義，以辛甘微溫之防風、藿香直入脾胃，使郁結于脾胃之伏火發泄無余，一鼓而平。方中石膏、梔子清瀉脾胃之積熱；防風疏散脾中伏火；藿香芳香悅脾、理氣和中，振復脾胃氣機，并助防風以疏散脾中伏火為佐藥；使以甘草和中瀉火，調和諸藥，雖曰瀉脾卻無傷脾之憂，為治療口瘡的常用方劑。二者同為治療口瘡的要藥，同時可在清熱的基礎上，加酌情丹參、當歸、川芎、失笑散等活血化瘀之品，以清瀉通經為主，心脾兼顧。

[1]王永欽.中醫耳鼻咽喉口腔科學[M].北京：人民衛生出版社，2001:886.

[2]LINGE，ISRAELI M,KLEIN T，et al.Periodie fever，aphthous stomatitis ，pharyngitis and cervical adenopathy is associated with actvation of GMCSF and burst-like expression of IL-8 in peripheral blood[J].Mod Reumatol，2014，24(6)：997-1000.

[3]張嬌，趙迎盼，李媛媛，等．運用瀉黃散合六味地黃湯治療老年頑固性口腔潰瘍[J]．中醫雜志，2016，57(9):792-793.

2016-04-09)

※河北省中醫藥管理局指令性計劃，項目編號：2016120