彩色多普勒超聲檢查及血液透析動靜脈內瘺超聲檢查指南的臨床應用探析

李玉燕 高士洪（河南省平頂山市中醫醫院，河南 平頂山 467000）

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彩色多普勒超聲檢查及血液透析動靜脈內瘺超聲檢查指南的臨床應用探析

李玉燕 高士洪
（河南省平頂山市中醫醫院，河南 平頂山 467000）

【摘要】目的 通過對慢性腎功能不全需進行血液透析患者動靜脈造瘺前、后，利用彩色多普勒超聲進行血管檢查，探討彩色多普勒規范化超聲檢查在造瘺術前血管評估，術后橈動脈-頭靜脈瘺（RCF）監測及術后并發癥檢查中不可取代的價值。方法 對2011年～2015年在我院利用RCF進行血透患者行超聲檢查，對其超聲表現進行分析及動態隨訪觀察，并收集其臨床資料予以臨床對照。結果 擬行橈動脈-頭靜脈造瘺術前評估患者21例，其中3例因血管不符合超聲入選標準未予手術，已行內瘺術，內瘺成熟順利透析患者28例，內瘺并發癥導致功能障礙不能順利透析者8例。結論 彩色多普勒規范化超聲檢查對于透析患者動靜脈內瘺造瘺前血管評估，最優血管及造瘺位置的選擇，術后其內瘺成熟度的評價及并發癥的診斷有其不可取代的價值。

【關鍵詞】彩色多普勒超聲；檢查指南；慢性腎功不全；血液透析

1 資料與方法

2011年～2015年因慢性腎功不全行自體橈動脈-頭靜脈內瘺術患者，及已行內瘺術在我院透析患者共58例，男性患者36例，女性患者22例，年齡33～69歲。儀器：PHLIPS IU-elit超聲診斷儀，探頭：L12-3頻率5～12 Hz。患者取仰臥位，充分暴露術側上肢及頸、肩部，對擬行造瘺患者順序全程檢查術側腋動脈、肱動脈、橈動脈及尺動脈，并探測術側頭靜脈全程及通常腋靜脈及鎖骨下靜脈［1］，主要檢查橈動脈及頭靜脈，對已行內瘺術患者順序跟蹤檢查其流入道動脈，瘺口及流出道靜脈全程；對上述行超聲檢查患者需觀察內容：二維觀察其血管走行、管腔內徑、管壁厚度、管腔內回聲，彩色多普勒超聲觀察其血流充盈情況，PW取樣容積位于血管中央并保持與管腔平行，θ≤60°，記錄血流頻譜參數，利用IU-elit自帶自動分析系統計算管腔流量；對擬行手術的橈動脈、頭靜脈進行標記，并標記頭靜脈瘺口水平以上近心端側支以備術中結扎。

2 結 果

臨床已經進行評估，擬行橈動脈-頭靜脈造瘺術前評估患者21例，其中3例因血管不符合超聲入選標準未予手術，已行內瘺術，內瘺成熟順利透析患者28例，內瘺并發癥導致功能障礙不能順利透析者8例。

對上述例患者臨床資料與超聲檢查結果對照分析，結果如下：

擬行造瘺并血管條件良好入選病例其超聲表現：術側上肢動脈管壁光滑，橈動脈內徑2 mm或以上，管腔內透聲好，血流頻譜均呈三相血流頻譜，包絡線光滑，頻窗存在，同側靜脈血流通暢，頭靜脈內徑約2 mm，或扎止血帶后管腔內徑＞2 mm，3例未入選病例均因頭靜脈近腕關節處管腔纖細，無自主血流，前臂中段內徑1.5 mm左右，扎止血帶后內徑無明顯增寬。

造瘺成功及內瘺成熟順利透析患者進行動態觀察評估，瘺口可觸及震顫，超聲檢查其流入道動脈管腔較術前增粗，血流頻譜呈高速低阻血流，瘺口處血流呈五彩鑲嵌高速湍流，包絡線毛糙呈毛刺狀，流出道靜脈血流動脈化。

內瘺并發癥及內瘺功能障礙不能順利透析病例8例，其功能障礙主要臨床表現為血流量不足，其中狹窄3例，靜脈狹窄1例，吻合口狹窄2例，靜脈狹窄表現為血管內壁增厚，狹窄處血流速度增快，瘺口狹窄處血流峰值流速/流入道動脈血流峰值流速比＞3；流出道靜脈狹窄表現為狹窄處血流的流速/頭側約20 mm處血流流速＞2。血栓形成3例，均發生于流出道靜脈，表現為管腔內低回聲充填，CDFI：充填處無血流信號顯示。頭靜脈分支血管1例，表現為吻合口遠端及手背迂曲擴張靜脈，可觸及震顫。PW：血流速度增快，并呈搏動性血流頻譜。1例為血腫，表現為血管周圍皮下不規則混合性回聲。

3 討 論

血液透析是現代慢性腎功能衰竭患者進行腎臟替代治療的主要手段，維持血液透析必須需要血液通路。建立和維持一個有效的血管通路是血液凈化的前提［2］。因此，建立和維持良好的血管通路對透析患者尤為重要。而自體動靜脈瘺（AVF）因其并發癥少，遠期通暢率高，安全，對患者生活影響小而被作為透析通路的首選。內瘺部位的選擇一般原則是：先上肢后下肢，先非慣用側，后慣用側，先遠心端，后近心端。因此前臂橈動脈-頭靜脈內瘺最常使用，又稱為標準內瘺［2］。本文主要討論橈動脈-頭靜脈內瘺超聲檢查及評估。

造瘺前血管評估：對于擬造瘺患者，超聲檢查順序全程檢查其術側肢體腋動脈、肱動脈、橈動脈及尺動脈，觀察其通常度，管壁厚度，是否存在斑塊，管腔是否存在狹窄，測量其腕部橈動脈及尺動脈內徑，腕部橈動脈內徑至少達2 mm。如果腕部橈動脈內徑不滿意，則測量腕部尺動脈內徑；探測術側頭靜脈全程及通常腋靜脈及鎖骨下靜脈，觀察內容同上。在前臂中段略低位置扎止血帶，另前臂遠端靜脈充血約3 min，然后測量所有內徑＞2 mm腕部靜脈，并著重檢查頭靜脈。于術前將腕部橈動脈及頭靜脈沿其走行進行標記，并標記瘺口以上近心端頭靜脈分支以備術中結扎。在超聲標記過程中應測量頭靜脈至皮膚表面距離。如果其深度≥5 mm，則透析時很肯能難以觸及，難以保證穿刺成功［3］。

成熟度評價：《血液透析動靜脈內瘺超聲檢查指南》要求，超聲檢查目的為評價內瘺通暢性，檢查內瘺并發癥。其檢查要求檢查順序為流出道靜脈、瘺口處、流出道靜脈及其屬支，并檢查瘺口遠心端動脈。

如有狹窄，應測量其近瘺口處流入道、瘺口處血流速度，并分段測量流出道靜脈血流速度。多普勒角度≤60°，瘺口血流/流入道動脈血流、靜脈可疑狹窄處血流/相連靜脈血流比值為其診斷依據。推薦標準：流速比值≥2.5，狹窄≥50%。

報告內容：瘺口處是否通暢，流入道、流出道血流情況，分段描述其血流特征，血流速度，血流方向。有無并發癥，如存在應進一步描述病變位置、范圍、嚴重程度。流出道靜脈粗大屬支位置、內徑及血流情況等。超聲診斷應包括：①瘺通暢性；②并發癥；③其他發現［4］。

成熟度預測：在美國，AVF成熟通常定義為：瘺口可適用于每月6～8次300～350 mL/min流量的透析治療。內瘺血流量≥500 mL/min時，維持透析的可能性為血流量≤500 mL/min是的近2倍。同時測量靜脈管腔內徑和血流量，可提高判斷內瘺是否勝任透析的準確性。如靜脈直徑≥4，且血流量≥500 mL/min，則95%的AVF成熟。如果兩個條件中有一條為滿足，則瘺口成熟率僅為33%［3］。

使用儀器內置血管測量條件測量流量時，注意應選擇走行較平直段測量，取樣容積應平行于管壁。檢查時應注意探頭應輕觸皮皮膚，切勿加壓，并使用足量耦合劑，注意減少因檢查者外力對血管尤其是靜脈血管加壓對血管影響，避免造成狹窄假象。并應注意隨時調節儀器條件，使處于最佳檢查狀態，并隨時調整探頭方向全程跟蹤血管。

血管通路是慢性腎病患者長期透析的需要，是患者的“生命線”，而慢性腎功能不全患者的可用血管有限，血管十分寶貴。超聲檢查在造瘺前清晰顯示擬選血管情況，并通過超聲評估評估患者血管情況，篩選適合入選血管，合理選擇最佳血管位置，并在術前予以標記，可增加外科手術成功率，避免因血管不符合條件而盲目手術；在術后檢查可清晰顯示內瘺血管管壁情況，評價其通路血流狀況，對于功能障礙的AVF，可明確診斷其并發癥，并根據其不同情況，給予臨床建議指導，便于臨床早期干預。目前可用于血管評估的檢查主要有：彩色多普勒超聲、磁共振成像、局部血管造影等。彩色多普勒超聲檢查快速，無創，重復性好，目前是主要檢查方法。而且超聲檢查價格低廉，慢性腎功不全患者，大多已失去勞動能力，家庭負擔多較重，超聲檢查和其他檢查相比，價格低廉也為其不可替代優勢，極大程度減輕了患者的經濟負擔。但是，超聲檢查結果也受檢查者經驗及檢查流程影響較大。因此，在檢查過程中必嚴格按照規范要求順序檢查，便于控制檢查質量；并應嚴格按照規范要求使報告內容標準化，有利于與臨床醫師溝通，利用醫師理解超聲報告。

綜上所述，對于慢性腎病透析患者，造瘺前及造瘺后的血管超聲檢查有不可替代價值。檢查的規范化對于其結果的質量控制及其對臨床的價值很有意義，值得在廣大超聲醫師檢查過程中推廣應用。

參考文獻

［1］ 田浩，郁正亞.彩色多普勒超聲評估動靜脈內瘺的成熟［J］.中華臨床醫師雜志，2011，5（2）：1019-1025.

［2］ 楊曉梅，王革.血液透析中心培訓手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2010：65-68.

［3］ 溫朝陽，童一砂（譯）.血管經典超聲教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2012：191-197.

［4］ 中國超聲醫師協會超聲分會編著.血管和淺表器官超聲檢查指南［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：82-83.

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）17-0079-02