祝光禮教授治療冠心病經驗淺析*

趙麗娟指導 祝光禮（浙江省杭州市中醫院，浙江 杭州 310007）

·薪火傳承·

祝光禮教授治療冠心病經驗淺析*

趙麗娟△指導 祝光禮
（浙江省杭州市中醫院，浙江 杭州 310007）

祝光禮教授從事中醫藥治療心血管疾病多年，對冠心病的治療頗有心得。本文詳細總結了其治療冠心病的經驗，祝教授認為本病屬本虛標實之證，其根本病機為氣虛血瘀，治療上當以益氣活血為基本治療原則，同時結合整體，調五臟以治心，并主張中西醫結合，發揮各自優勢。

冠心病 名醫經驗 祝光禮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）簡稱冠心病，是指冠狀動脈硬化引起的管腔狹窄或阻塞，或在此基礎上合并冠狀動脈痙攣導致的心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病［1-5］。CHD是臨床上最常見的心血管疾病，其發病率和死亡率均居各疾病前列。目前，現代醫學在治療本病方面多采用藥物治療、介入治療和外科治療等手段，現階段雖取得一定突破性進展，但仍存在遠期療效欠佳、易耐藥及復發等諸多問題［6-7］。近年來，中醫藥治療本病逐漸受到重視，其優勢主要體現在延長患者穩定期，減少患者急性發作等方面。

祝光禮教授系浙江省名中醫，浙江中醫藥大學博士生導師，杭州市中醫院心內科主任。其從醫幾十余載，全身心致力于中醫藥治療心血管疾病的研究，造詣頗深。對CHD的治療，有自己獨到的經驗和特色。筆者有幸跟隨導師出診學習，現將導師治療CHD經驗與特色總結如下。

1 溯本求源，明辨病因病機

中醫古典醫籍中并無“冠心病”這一病名，但根據其臨床發病特點多將其歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇。歷代醫家對其病因病機多有論述，但側重點各有不同，祝光禮教授發展其理，悟出新章，概而述之。祝師認為，冠心病的發生與外感六淫、七情內傷、飲食膏粱厚味、年老久病等因素均有關系，其病位在心，與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關，病機總屬本虛標實，以心氣、心陽虛或心氣陰兩虛為本，以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標，其基本病機為氣虛血瘀。

對于本病病機的認識，祝師特別強調正氣虧虛在疾病發展中的作用。“正氣存內，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足是人體發病的前提和根據。本病本虛有氣學陰陽之不同，但歸根結底，祝師認為心氣虛是本病發病的始動因素，并貫穿始終。心主血脈，血液在脈管中的運行全靠心氣的推動，氣為血之帥，氣行則血行，心氣虛則不能帥血以行，血行不利，瘀阻心脈。氣虛不能行血，亦不能推動心陰敷布，則心脈失于濡養，故見陰虛。氣為陽之漸，氣損及陽，易致心陽虛衰。故祝師認為，本病之陰、陽、血虛多從氣虛而來。同樣，也可作為原始的發病因素在疾病過程中引起寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等標實證［8］。

同時，導師還強調，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等雖同為標實之證，但血瘀之證貫穿疾病的始終，而寒凝、氣滯、痰濁等多體現在本病的某一個階段，或是作為本病的誘因。故導師認為，本病總的病理基礎為氣虛血瘀，而本責之于“心氣虛”。

2 把握病機，倡導益氣活血

心氣虧虛是本病發病的關鍵，氣虛血瘀，心脈痹阻，不通則痛。故在治療上，祝光禮教授強調應以益氣活血為基本治療原則。通過益氣可促進機體氣血的化生與平衡，氣行則血行，氣血通暢可有效改善、消除患者胸痛、氣短、胸悶等臨床癥狀。 而在諸多補氣藥中，導師最常用的是黃芪，《本草求真》記載說，黃芪為補氣諸藥之最，以有耆之稱。黃芪性溫，能升陽，能補五臟諸虛，通調血脈而無礙于壅滯。另外，導師選擇黃芪還側重于其具有補氣兼能升氣，善治胸中大氣下陷之功，胸中之氣又稱宗氣，宗氣者，貫心脈而行氣血。而現代藥理學研究表明，黃芪不但能改善心肌血供、擴張冠狀動脈，同時還可增強心肌收縮，減輕心臟負荷。此外，黃芪還可降低血液黏稠度、改變血液流變性［9］。

活血化瘀法一直是治療本病的傳統治法，血瘀則脈道不利，心脈痹阻而發胸悶、心痛等，瘀血阻滯心脈是本病最直接的病機，所以活血化瘀法應貫穿本病始終。在臨床應用時，導師認為活血藥不可長期單獨使用，其雖可迅速起效改善患者一時癥狀，但長期應用可導致正氣進一步耗傷，從而使病情加重。祝師認為，在臨床用藥時，補氣藥應與活血藥同時應用，補氣藥可助活血藥行通脈化瘀之力；活血藥可助補氣藥補而不滯，二者結合，標本兼顧［10］。臨床中祝師常用的活血藥有養血的川芎、赤芍、當歸、丹參；化瘀止痛的延胡索、三七、乳香、沒藥；破血通脈的三棱、莪術等。現代藥理學研究也顯示，活血化瘀類藥物多具有增加冠脈血流量、抗血小板聚集、改善血液黏稠度等作用［11-12］。

3 立足整體，調五臟以治心

祝教授立足中醫整體觀念和治病求本的思想，認為本病雖然病位在心，但與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關，心為五臟六腑之大主，五臟皆可令心痛，非獨心也。1）心脾母子相及，脾胃為氣血生化之源，心主血，脾胃運化功能正常則心有所主；脾胃虛弱，化生不足，痰濁內生，痹阻胸陽，心失所養。治療時導師常采用補氣和胃化痰之品，常用黃芪、黨參、人參、陳皮、半夏等。2）本病多發于老年人，腎氣日衰，加之久病及腎，心火不能下溫腎水，使腎陽虛衰，治以溫陽補腎之品，導師常用菟絲子、仙茅、枸杞子、黃精等［13］。3）本病常由情志不暢所誘發，加之本病久不能愈，可進一步導致肝氣郁結。導師認為，治療本病應重視從肝論治，臨床多用緩和、散發、條達之法治療，并注意時時顧護肝陰。臨床常選用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸等加減。4）肺主氣、司呼吸，肺氣通暢則助心行血；肺通調水道，肺氣不足，津液運化失常，水濕停聚則化痰濁，痹阻胸陽發為胸痹。補肺氣時導師常用玉屏風散；溫肺時常用瓜蔞薤白半夏湯。

4 衷中參西，強調中西結合

祝教授在臨床治療時，特別注重中西醫結合，各取所長，共同發展。中醫藥治療本病以辨證論治和整體觀念為基本治療原則，其優勢在于標本兼治，能提供更為個體化的治療；藥物毒副作用小、適合長期應用。現代醫學在治療本病方面也有其獨特的優勢，主要體現在先進儀器的診斷、介入治療和外科治療等方面。尤其是在冠心病急性事件的處理方面，其療效得到廣泛認可。在現代科學技術的幫助下，中藥的有效成分得以得到開發和利用，臨床上也出現了諸多的中藥注射劑和中成藥［14］。在運用中藥治療本病時，祝師特別強調，中醫治療本病應以辨證論治為指導原則，切勿將中藥的現代藥理學成分照搬過來。現代醫學研究表明，本病的危險因素包括高血脂、高血糖、高血壓、高血液黏稠度等，在臨床防治方面，可在應用中藥治療的同時加用現代醫學的降壓藥、降脂藥等。而在冠心病心絞痛或介入術后，可先用西藥消除危險因素，并結合中藥輔助治療，不僅可以協同增效，還可降低西藥帶來的不良反應［15］。

5 病案舉例

患某，男性，57歲，因“發作性胸悶、胸痛5年，加重1周”于2014年9月4日初診。患者5年前因發作性胸悶、胸痛到當地醫院住院治療，診斷為冠心病，不穩定型心絞痛，住院治療后患者上述癥狀明顯好轉，出院后繼續口服阿托伐他汀片、阿司匹林腸溶片等相關藥物治療，之后癥狀時有發作，1周前患者因勞累使上述癥狀明顯加重，并伴有心慌、氣短、乏力、神疲倦怠、失眠多夢，納可，二便正常，舌質紫暗，苔紅，脈弦細。患者既往高血壓病史10年，血壓最高165/105 mmHg。查體：血壓150/100 mmHg，心率87次/min，律齊，聽診心音低鈍，未聞及病理性雜音。心電圖：V4～V6導聯ST段壓低，T波倒置。西醫診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級；高血壓病2級。中醫診斷：胸痹，氣陰兩虛，心血瘀阻型。處方：黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，天冬15 g，川芎12 g，當歸12 g，赤芍12 g，蒲黃15 g，棗仁9 g，炙甘草5 g。水煎服，10劑。二診時患者胸悶、胸痛癥狀減輕，無明顯乏力倦怠感，睡眠尚可，納差，時有惡心，二便正常，舌質紫暗，苔略紅，脈弦。上方加陳皮9 g，繼續服用10劑。三診時，患者除活動后仍有氣短外，余無明顯不適，續服上方15劑，隨診半年無復發。

按：患者既往高血壓病史10年，冠心病病史5年，來時主訴氣短、乏力、神疲倦怠，舌質紫暗，苔紅，脈弦細等，證屬氣陰兩虛，心血瘀阻。治療上應以益氣養陰、活血化瘀為治療大法，一診方中黃芪、黨參既補全身之氣，又補胸中之氣；麥冬、天冬益氣養陰；川芎、當歸、赤芍、蒲黃活血行氣，化瘀止痛；加棗仁以寧心安神，改善睡眠；炙甘草調和諸藥，緩和藥性。二診時，患者出現納差、惡心等胃氣上逆之證，遂加陳皮以理氣健脾；三診時患者諸癥狀明顯好轉，續服二診方以鞏固治療。祝教授認為，患者所出現的失眠多夢、乏力、倦怠、納差等癥皆可由心氣虛所致，故在治療時應注意益氣為本，兼顧活血化瘀，標本兼治，井然有序，方能取得良好療效。

［1］ 吳英，呂蘭，徐和平.冠心病危險因素臨床分析［J］.全科醫學臨床與教育，2008，6（5）：.

［2］ 張華.中國民航飛行學院飛行人員冠心病危險因素的預防與控制［J］.中國現代醫生，2010，2（18）：95-96.

［3］ 任海霞，李正榮，師云山.冠心病危險因素在老年人群中的分布［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6（10）：1229-1230.

［4］ 吳同啟，顧寧.顧寧教授從氣虛血瘀論治冠心病經驗擷菁［J］.遼寧中醫藥大學學報，2011，13（1）：74-75.

［5］ 呂曉濛，曲文彥，趙娜，等.從脾論治冠心病研究進展［J］.遼寧中醫藥大學學報，2016，18（3）：60-62.

［6］ 陳云山，楊海玲.陸家龍教授益氣為本辨治冠心病經驗探析［J］.中國中醫急癥，2014，23（7）：1285-1286.

［7］ 沈曉明.左俊嶺教授治療冠心病經驗［J］.中華中醫藥雜志，2014，29（1）：149-152.

［8］ 徐嬌雅，陳啟蘭，祝光禮.祝光禮運用溫膽湯治療冠心病驗案［J］.浙江中醫雜志，2013，48（4）：294.

［9］ 梁晉普，王亞紅.郭維琴辨治冠心病經驗［J］.中醫雜志，2011，5（24）：2084-2085.

［10］陳啟蘭，祝光禮.祝光禮學術思想與臨證特色-革故鼎新學貫中西［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（4）：697-700.

［11］郭茂松，韓迪，陳子揚.郭文勤教授治療冠心病經驗介紹［J］.中醫藥學刊，2005，23（11）：1953-1955.

［12］陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進展［J］.中國藥事，2011，25（6）：603-605.

［13］梁英喜，恰多卓瑪，張小華，等.中西藥聯合治療心血管疾病探析［J］.世界中醫藥，2014，9（4）：534-536.

［14］劉宏飛，陳啟蘭.祝光禮教授治療慢性心力衰竭臨床經驗擷萃［J］.中華中醫藥學刊，2012，30（10）：2155-2158.

［15］余鋒，陳鏡合.中西醫結合防治冠心病策略初探［J］.遼寧中醫雜志，2008，35（7）：995-996.

·綜 述·

R249.8 文獻標志碼：B

1004-745X（2016）08-1523-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.020

浙江省中醫藥管理局項目（2013ZB091）

（電子郵箱：158862581@qq.com）

2016-03-10）