兒童腹瀉病的診斷及實驗室檢查

毛桂龍　楊麗琪

（1.北京京都兒童醫院兒內科，100085；2.遼寧省撫順礦務局總醫院兒科）

?

兒童腹瀉病的診斷及實驗室檢查

毛桂龍1楊麗琪2

（1.北京京都兒童醫院兒內科，100085；2.遼寧省撫順礦務局總醫院兒科）

【摘要】文章介紹兒童腹瀉病的診斷、鑒別診斷和實驗室檢查。

【關鍵詞】腹瀉病；兒童；診斷；鑒別診斷；實驗室檢查

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.003

1　診斷與鑒別診斷

必備條件：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。輔助條件：大便次數比平時增多，≥3次/d。第一條必須具備，第二條輔助條件，只要大便性狀異常，1次/d也算；如果大便性狀是正常的，即使大便＞3次/d也不算。臨床上通常根據家長和看護者對患兒大便性狀改變和大便次數比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據發病季節、病史（包括喂養史和流行病學資料）、臨床表現和大便性狀可以作出臨床診斷。根據患兒糞便形狀、糞便的肉眼和鏡檢所見，發病季節、發病年齡及流行情況初步估計病因。急性水樣腹瀉（約占70%）多為病毒或產腸毒素性細菌感染，黏液膿性、膿血便（約占30%）多為侵襲性細菌感染。對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養狀況、生長發育等。從臨床診治需要考慮，可根據便常規有無白細胞將腹瀉分為兩組。

1.1便無或偶見少量白細胞者 為侵襲性細菌以外病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應與下列疾病鑒別。①“生理性腹瀉”，多見于＜6個月嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育。近年來發現此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。②導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病，如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發性膽酸吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據各病特點進行便酸度、還原糖試驗等加以鑒別。

1.2便有較多的白細胞者 表明結腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現難以區別，必要時應進行便細菌培養，細菌血清型和毒性檢測，需與下列疾病鑒別。①細菌性痢疾：常有流行病學病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，便細菌培養有志賀痢疾桿菌生長可確診。②壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱。病初黃色稀便或蛋花湯樣便，潛血強陽性，逐漸出現便暗紅色糊狀或赤豆湯樣血水便，重癥可出現休克，腹部X線檢查小腸局限性充氣擴張、腸間隙增寬及腸壁積氣等。③阿米巴痢疾：典型患兒急性腹瀉伴腹痛，也可伴里急后重，黏液膿血便，呈褐色果醬樣便，日排便10余次至數十次。暴發流行時可表現起病急驟、中毒癥狀重、脫水電解質紊亂，甚至休克。一般患兒大便中白細胞較少，但有大量紅細胞，可查到阿米巴滋養體，無明顯全身中毒癥狀。

2　實驗室相關檢查

患兒常以嘔吐、腹瀉、發熱等為主訴就診，完善相關檢查有助于明確病因，并能為治療提供指導性依據。

各級醫院醫療條件存在一定差距，實驗室檢查項目也有所差距。如有檢查條件，應盡可能完善血常規、便常規、便潛血試驗、尿常規、血氣分析、肝腎功能及血清離子檢查，且便鏡檢及病毒、寄生蟲檢測、細菌培養等對病原的確定，對疾病的治療有指導性作用。對中、重度脫水的患兒應盡量行血電解質檢查和血氣分析。

需要注意的是，血常規作為最基本的血液檢查，一直以來成為醫生判斷感染類型的基本依據，而在腹瀉病治療中，抗生素的應用也一直存在爭議。需要強調的是，嘔吐及腹瀉較重的患兒，由于腸道炎癥反應及腸道劇烈蠕動的應激刺激，會使白細胞總數及中性粒細胞反應性增高，這并不能作為患兒細菌感染的絕對證據。臨床中許多病毒感染所致腹瀉的患兒，有明顯嘔吐和腹瀉癥狀者，在起病第1天檢查血常規，白細胞總數及中性粒細胞比例就會有明顯升高。在治療過程中，即使未使用抗生素，當嘔吐及腹瀉癥狀明顯緩解后，白細胞及中性粒細胞則會明顯降低，甚至完全恢復正常。這都說明，血常規不能完全作為判斷有無細菌感染的直接證據。

現已有對炎癥反應及細菌毒素較敏感的相關實驗室檢查，臨床常用的有C反應蛋白檢查及降鈣素原（細菌毒素）檢測，對判斷病原體有很大幫助。

對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查：①便常規、腸道菌群分析、便酸度、還原糖和細菌培養；②十二指腸液檢查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進行細菌培養和寄生蟲卵檢測；③小腸黏膜活檢是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法。必要時還可行蛋白質、碳水化合物和脂肪的吸收功能試驗、X線、結腸鏡等檢查綜合分析判斷。

【中圖分類號】R725

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）04-0005-02

收稿日期：（2016-01-26）