糖尿病母親嬰兒圍產期干預及結局分析

李富榮

糖尿病母親嬰兒圍產期干預及結局分析

李富榮

【摘要】目的探討妊娠糖尿病母親嬰兒(IDMS)圍產期不同干預對血糖水平及其并發癥發病率的影響。方法

2013年6月至2014年9月出生的148例IDMS，依出生次序分為治療組和對照組。治療組生后1～2 h開始喂糖水，每隔1 h 1次，直至連續2次血糖正常;對照組以母乳喂養為主，喂養困難，行人工喂養。監測出生后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h的血糖水平，統計新生兒低血糖癥、低于血糖界限、新生兒黃疸等新生兒疾病發病率。結果治療組與對照組新生兒生后2 h血糖值比較，差異有統計學意義(t =3.021，P＜0.05);出生后1 h、6 h、12 h、24 h血糖值差異無統計學意義(P＞0.05)。2組低于界限血糖的發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，其中低血糖癥:治療組2例，對照組未納入該病例。生后2 h分別為5.33%和24.66%，差異有統計學意義(χ2= 10.916，P＜0.05)。2組IDMS生后6 h低于界限血糖治療組1例、對照組2例;無低血糖癥發生;生后12 h、24 h血糖值均正常范圍。對照組生后2 h低于界限血糖的發生率最高。其他主要合并癥由高到低依次為:新生兒黃疸、咽下綜合征、新生兒濕肺、新生兒肺炎，2組發病率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。148例IDMS預后良好。結論IDMS圍產期不同干預方法對血糖有影響，適度干預可降低低血糖的發生率，對其他合并發癥發病率無影響。

【關鍵詞】糖尿病母親嬰兒;血糖;發病率;并發癥;圍產期

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2613－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.016

收稿日期:( 2015－03－08)

妊娠糖尿病是指在妊娠期發生或首次發現的糖耐量降低或糖尿病。糖尿病母親對嬰兒的影響已經得到產科、兒科醫師共同關注。糖尿病母親嬰兒(IDMS)出生時可能出現巨大兒、低血糖、呼吸窘迫綜合征、早產兒、先天性畸形、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等并發癥而列為高危兒［1］。糖尿病母親所生新生兒容易發生低血糖［2］。兒科醫師早期預防、密切監測、及時治療可降低此類新生兒的合并癥。本文將在我院出生的148例IDMS圍產期進行不同程度干預，對血糖監測結果及合并癥進行分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年9月糖尿病母親在我院進行產前檢查，且在我院分娩的新生兒共148例，依出生順序分為治療組75例和對照組73例，其中剔除新生兒窒息和母親患有其他嚴重妊娠期合并癥的新生兒。2組新生兒生后1 h均采用微量法測量血糖1次，將2例低血糖癥的新生兒納入治療組。對2組患兒給予不同的干預方法進行干預。2組患兒一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 IDMS出生后給予母嬰同室一級護理，出生后進行早吸吮、早接觸、鼓勵母乳喂養。治療組新生兒在生后1～2 h內口服葡萄糖液，服用前進行溫化，劑量3～5 ml·kg·次－1，每小時服1次。對照組給予一般干預，以母乳喂養為主，如出現喂養困難，鼓勵行人工喂養或加喂糖水。2組患兒均在其出生后2 h、6 h、12 h、24 h使用強生公司生產的快速血糖儀，采新生兒足跟血，進行快速血糖測定并記錄結果。每盒試紙均需校正儀器以保證其性能穩定。有低血糖傾向的IDMS增加監測次數。

作者單位: 102100北京市延慶縣婦幼保健院

表1　2組一般情況比較

1.2.2每天監測2組IDMS的膽紅素動態。采用經皮黃疸測試儀，取前額、前胸作為監測點，每個監測點連續測定3次，取平均值作為該點經皮測膽紅素值，2個監測點平均值為該IDMS經皮測膽紅素值。經皮測膽紅素值大于新生兒日齡相對應的最高界限值，抽靜脈血查血總膽紅素、直接膽紅素確診。

1.3診斷標準新生兒低血糖、低于界限血糖、新生兒黃疸、新生兒肺炎、咽下綜合征、新生兒濕肺等新生兒疾病的診斷標準參照《實用新生兒學》［3］第4版血糖正常值為2.6～7.0 mmol/L。采用不論胎齡和日齡，低于2.2 mmol/L診斷低血糖癥;低于界限血糖

2.6 mmol/L為臨床需要處理的界限值，血糖高于2.2 mmol/L而低于或等于界限血糖2.6 mmol/L診斷為低于界限血糖;高血糖≥7.0 mmol/L。

病理性黃疸:經皮測膽紅素值:生后1 d內≥6 mg/dl，生后第2天≥9 mg/dl(153.9 mmol/L);第3天≥12 mg/dl(205.2 mmol/L);第4天≥15 mg/dl(256.5 mmol/L);第5(6)天≥16 mg/dl(290.7 mmol/L)，抽靜脈血檢查總膽紅素、直接膽紅素，采用統一的病理性黃疸診斷標準。

1.4統計學分析應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組IDMS不同時間點血糖水平比較生后2 h對照組血糖值最低。生后1 h、6 h、12 h、24 h差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組血糖均值顯著低于治療組。差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組IDMS不同時間點血糖水平比較mmol/L，±s

表2　2組IDMS不同時間點血糖水平比較mmol/L，±s

組別1 h　2 h　6 h　12 h　24 h治療組(n =75)　 3.28±0.68　 3.28±0.54　 3.30±0.64　 3.38±0.55　 3.48±0.72對照組(n =73)　 3.20±0.65　 2.99±0.54　 3.20±0.55　 3.30±0.63　 3.38±0.69 t值0.745　3.201　1.435　0.897　0.851 P值0.448　0.002　0.153　0.371　0.396

2.2 2組IDMS發病率情況

2.2.1 2組生后1 h低于界限血糖的發生率，差異無統計學意義(P＞0.05)。其中包括低血糖癥治療組2例、對照組未納入病例;生后2 h低于界限血糖的發生率分別為5.33%(4/75)和24.66(8/73)，差異有統計學意義(P＜0.05)。其中低血糖癥治療組1.33%(1/75)，對照組8.22%(6/73)，差異無統計學意義(P ＞0.05)。對照組生后2 h低于界限血糖的發生率最高。生后6 h治療組有低于界限血糖1例;對照組低于界限血糖2例; 2組均無低血糖癥。生后12 h、24 h 2組新生兒血糖均在正常范圍。2組新生兒未發生高血糖癥1例。見表3。

2.2.2 2組IDMS圍產期其他主要并發癥的發病率由高到低依次為:新生兒黃疸、新生兒咽下綜合征、新生兒濕肺、新生兒肺炎。2組合并癥比較，差異均無統計學意(P＞0.05)。見表3。

2.3治療及轉歸生后1 h，治療組低于界限低血糖患兒1例，口服糖無效進行靜脈輸液;生后2 h對照組新生兒低血糖癥(血糖＜2.2 mmol/L)2例，血糖2.3 mmol/L 3例，表現為反應弱、吸吮力差、拒乳、嗜睡、震顫，進行靜脈輸葡萄糖糾正低血糖;其余無癥狀低血糖或低于界限值2.6 mmol/L，及時口服葡萄糖水進行干預，直至連續2次監測血糖2.6 mmol/L;新生兒黃疸病例除1例因“ABO”溶血轉往上級醫院，其余患兒行光療或綜合治療治愈;新生兒咽下綜合征1%碳酸氫鈉洗胃1次即痊愈;新生兒濕肺、新生兒肺炎經防治感染、吸氧等對癥治療預后好。148例IDMS均順利愈合。

表3　2組IDMS患病率比較　例(%)

3　討論

妊娠期糖尿病或糖尿病患者妊娠時血糖增高，血中葡萄糖通過胎盤進人胎兒體內刺激胎兒胰島B細胞增生，胰島素分泌增多，發生高胰島素血癥。新生兒出生后葡萄糖來源突然中斷，而胰島素水平仍然較高，易發生反應性低血糖，在出生數小時最易發生［4］。本資料顯示:生后2 h內未進行預防性服糖水治療，僅給予母乳喂養或一般混合喂養，這一時間點血糖監測值最低，2組血糖值比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且低血糖、低于界限血糖的發生率最高，與治療組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組生后2 h出現低血糖癥6例(8.22%)，治療組1例(1.33%)，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，考慮與樣本量較小有關，不容忽視。新生兒腦細胞對葡糖糖的利用率大，低血糖易導致腦損傷，有資料報道，足月兒糖低于2.6 mmol/L時，盡管無癥狀，仍可引起中樞神經系統損傷，對新生兒低血糖應早期預防和治療［3］。本資料提示:部分IDMS生后最初幾個小時，母乳喂養或一般意義的混合喂養，不足以對抗體內的高胰島素水平而發生低血糖，基于不妨礙母乳喂養成功，生后首先完成早接觸、早吸吮，盡早開奶，定時、足量喂糖水，可使IDMS圍產期安全度過低血糖高發時間段。

胎兒臍靜脈血糖濃度為母體的70%～80%，生后4～6 h血糖下降［5］。本組資料2組IDMS，生后1 h低于界限血糖發生率分別為9.33%和11%，應引起高度重視; 2組血糖水平均低于界限血糖，發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，由于給予了不同程度的干預，造成生后2 h血糖水平及低于界限血糖發生率出現顯著性差異。由于對這部分低血糖癥和低于界限血糖的新生兒，采取相應措施及時治療。故而生后6 h治療

組僅出現1例、對照組出現2例低于界限血糖值，絕大部分新生兒血糖處于正常范圍。生后12 h、24 h 2組IDMS血糖均達正常范圍。由此推斷本組資料與上述理論的差異，是由于早期有效的干預所造成。故應重點監測IDMS出生后6 h內血糖值，如此不僅可以減少血糖測量的次數，減輕新生兒的疼痛，亦減少出現低血糖漏診情況，但要注意密切觀察新生兒的反應。

葡萄糖是新生兒腦組織代謝的唯一能量來源，持續時間過長或反復發作的低血糖會導致不可逆的腦損傷甚至導致新生兒死亡［6］。本組資料采用的干預方法主要是口服葡萄糖，即收到很好的療效。治療組無輸液治療;對照組出現低血糖癥狀5例，經必要的輸液治療預后好。新生兒若出現低血糖癥狀，特別是出現拒乳、吸吮力差等，必須采用靜脈輸葡萄糖治療，這不僅增加治療難度，更重要的是影響腦組織利用葡萄糖的代謝，且容易誘發其他合并癥。由此可見，IDMS早期口服葡萄糖是預防和治療低血糖、降低合并癥最簡單、經濟、安全、有效的方法。

為減少早期服糖水對母乳喂養的影響，注意嚴格遵守母乳喂養專家的意見，產后立即開始，并且保證至少30 min以上的持續接觸時間，皮膚接觸可能存在劑量相關性［7］。因而，每次喂糖水前給予充分的母乳吸吮，延長皮膚接觸時間。度過低血糖高發期后，做好母乳喂養宣教、監督和指導。通過臨床觀察發現:對母乳喂養未造成不利影響，并避免吸吮力差，拒乳等喂養困難因素的出現。

孕母在妊娠期間患有糖尿病，可以增加圍產期的發病率及圍產兒的病死率［8］。IDMS早期并發癥與正常新生兒相比明顯增多。對糖尿病母親所娩新生兒，即使母親在產前已經進行正規治療，仍應按高危兒處理，加強監護，及時完善檢查，積極處理并發癥［9］。本資料顯示:新生兒黃疸的患病率居于所有疾病之首。其機制是妊娠合并糖尿病孕婦體內高血糖經胎盤傳遞至胎兒體內，誘發胎兒血糖升高，進而出現血胰島素應激性上升，加速機體組織的新陳代謝，機體耗氧量增加，造成胎兒宮內慢性缺氧，刺激髓外造血功能而出現繼發性紅細胞生成增多，導致新生兒紅細胞增多癥。分娩完成后，新生兒體內大量紅細胞遭到損壞，使膽紅素生成進一步增加，導致高膽紅素血癥［9］。2組新生兒患病率:治療組24%、對照組31.5%，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明早期防治低血糖的干預，對本病發病率無影響或影響較小。

其次，發病率由高到低依次排序:新生兒咽下綜合征、新生兒濕肺、新生兒肺炎。以上3種疾病為新生兒常見病，2組IDMS比較差異無統計學意義(P＞0.05)。提示早期防治低血糖的干預，對上述三種疾病患病率沒有影響。咽下綜合征排位靠前考慮為預防低血糖喂糖水或配方乳較早，加之早吸吮、哺乳頻繁。導致新生兒進食后嘔吐加重，致使本病發生率增高。新生兒濕肺原因與剖宮產率高有關，IDMS巨大兒或大于胎齡兒多見，剖宮產率隨之增高。本觀察資料中治療組剖宮產率40%，對照組36.99%。胎兒期，血中的兒茶酚氨及其他激素水平升高，使肺液分泌受到限制。剖宮產兒缺乏產道擠壓和應激反應，兒茶酚氨濃度低下，使肺液蓄積過多而發生濕肺［3］。

本文148例IDMS，經早期干預、嚴格診治，圍產期結局良好。因此，產前對妊娠期糖尿病孕婦給予足夠重視，積極給予健康指導和治療，控制孕期血糖，以降低新生兒早期并發癥。胎兒娩出后嚴密監測新生兒血糖，及時糾正低血糖狀態，盡可能避免嚴重的癥狀性低血糖，特別是低血糖性腦損傷出現。及時發現并積極治療各種并發癥，可以降低圍產兒病死率，減少傷殘率。

參考文獻

1王華，張巍.糖尿病母親嬰兒的研究現狀.中國新生兒雜志，2009，24: 378-380.

2周叢樂.糖尿病母親小兒的管理對策的建議.“妊娠合并糖尿病規范化診治促進項目”啟動會，第二屆妊娠合并糖尿病規范化診治及孕期營養培訓班.論文匯編.2010年.

3邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕主編.實用新生兒學.第4版.北京:人民衛生出版社，2011.300-302，755-758，757，393.

4楊梅.朱曉靜新生兒低血糖癥研究進展.中國優生優育，2013，19: 502-503.

5劉艷，常立文，羅小平，等.新生兒糖代謝紊亂的臨床研究.實用臨床兒科雜志，2005，20: 536-537.

6王琪，鐘曉云，張琴，等.妊娠糖尿病孕婦分娩新生兒血糖監測結果分析.檢驗醫學與臨床，2014，11: 373-374.

7王立新主編.母乳喂養指導手冊.第1版.北京:北京科學技術出版社，2012.20-23.

8常利利，嚴超英，武輝，等.糖尿病母親新生兒早期常見并發癥及其管理.中國婦幼保健，2008，23: 251-252.

9葛偉琦.妊娠期糖尿病對圍產兒結局的影響.中國基層醫藥，2014，21: 21-23.