交鎖髓內針治療脛骨開放性骨折的療效觀察

王啟東 白玉和 宋殿臣 周成亮

（呼倫貝爾市人民醫院骨科 內蒙古 海拉爾 021008）

引言

脛骨骨干近端橫切面呈三棱形，中、下1/3交界處變成四邊形，故三棱形和四邊形交界處成為骨折好發部位，脛骨骨折成為骨科常見的骨折之一，約占全身骨折的12%[1]。骨折類型多樣，多為高能量損傷，交通事故引起的骨折病例不斷上升，由于脛骨前方軟薄弱，整個脛骨均位于皮下，骨折端易穿破皮膚，形成開放傷性骨折，且脛骨中下段血運差，術后易發生骨折不愈合甚至不愈合等并發癥。對于脛骨骨折內固定方法有多樣選擇，主要有交鎖髓內針和鋼板螺釘骨折固定兩種方式，筆者對我院2012年3月—2014年9月間 40例脛骨開發性骨折采用鋼板固定與髓內針固定比較如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

以2012年3月—2014年9月間收治脛腓骨開放性骨折40例病人為研究對象，按照收入院日期單、雙號隨機分為觀察組和對照組,每組20例，觀察組男16 例、女4 例，年齡23-58歲，平均年齡 38.2歲。Gustilo 分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型5例，按AO/ASIF分型：A型 5 例，B型7 例，C型8 例。

對照組男15例、女5 例，年齡21-62歲，平均年齡 40.3歲。Gustilo 分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型4例，按AO/ASIF分型：A型 3 例，B型8 例，C型9 例。致傷因素：交通事故23例，砸傷 10例，高處墜落4 例,其他3例。兩組臨床資料比較差異無明顯統計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 術前準備

入院后開放性骨折行急診清創縫合，患肢跟骨牽引、消腫治療，待傷口愈合后進行二期手術。術前常規拍攝包括患側和對側包括膝、踝關節 X線片。

1.3 手術方式

采用全麻或連續硬膜外麻醉，觀察組采用交鎖髓內針內固定術：自髕骨下極至脛骨結節上緣處切開皮膚、髕韌帶直至骨面，顯露脛骨平臺前緣及其下方骨皮質，取中線偏內側為進針點，完全屈曲膝關節，插入髓內針導針，鉆孔、擴髓，插入脛骨髓內針。因為脛骨嵴位于皮下，術中易于觸及，可以脛骨嵴為復位標志，以遠折端靠近近折端為復位原則。C型臂透視，見復位滿意后，先鎖遠端鎖定2枚，再鎖近端螺釘，最后擰入尾帽，術中被動活動膝關節，確保釘尾與關節面無撞擊。對照組行鋼板內固定術：取脛骨前外側弧形切口切開皮膚、皮下組織顯露骨折端，清除骨折端血腫，直視下復位骨折端，取8-10孔鎖定鋼板固定。

1.4 術后療效評價標準[2]

（1）優：骨折部位完全愈合，功能恢復正常。（2）良：骨折部位基本愈合，功能基本恢復正常。（3）中：骨折部位基本愈合，功能尚未完全恢復。（4）差：不具備以上優或者良的條件的患者。優秀率=（優例數+良例數）/總病例數X100%。

1.5 統計學分析

應用SPSS v19.0統計軟件包，比較2組手術優良率、手術時間（min）、術中出血量（ml）、術后出血量（ml）、術前日（d）、骨折愈合時間（d）、術后并發癥。比較應用X2檢驗，P<0.05為差異，有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組療效比較

觀察組術后優：17 例；良：2 例；中：1 例；差：0 例，優良率 95%。對照組優：13 例；良：4 例；中：2 例；差：1 例,優良率 85 %,比較有顯著統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組各項手術指標對比（如下表）

P＜0.05 均勻顯著差異。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組1例術后出現小腿紅腫，經減少活動、消腫治療后緩解，未發生骨筋膜室綜合癥，無術后感染病例。不良反應發生率：95%。對照組：1例術后出現傷口感染，經換藥、靜點抗生素后好轉；2例發生骨折延期愈合；1例發生下肢靜脈血栓。不良反應發生率 80%。比較有顯著統計學意義（P<0.05）。

3.討論

脛腓骨骨折是全身最常見骨折之一，脛腓骨表面軟組織覆蓋少，損傷因素多為高能量損傷，較易形成開放性骨折，由于脛骨血供差，骨折后營養動脈損傷，易發生骨折延期愈合或骨折不愈合。行切開復位鋼板螺釘固定術，對術者要求低，骨折對位、對位較好，被廣大術者所應用，開放性骨折多合并軟組織損傷，如行切開復位鋼板螺釘內固定，術中需廣泛切開軟組織，破壞折端骨膜，勢必進一步影響折斷血供，加之局部軟組織損傷，同時鋼板內固定增加了小腿容積，加重局部張力，大大增加了皮膚壞死、切口感染、骨外露、骨折不愈合等并發癥[3]風險。 術后易發生螺釘松動、脫位、折斷等問題。尤其對于骨質疏松患者，螺釘的穩定性更差。術后仍需長時間限制負重。交鎖髓內釘沿骨折中軸固定，術中切口遠離骨折段，復位不剝離骨膜，保護了骨膜的完整性，能有效保證骨折斷端血供[4]，對軟組織條件的要求明顯低于切開復位鋼板螺釘固定。髓內釘與髓腔內壁接觸面積大，具有良好的抗旋轉作用，并可避免應力遮擋，擴髓增加髓內釘與骨之間接觸面積，明顯提高力學穩定性。避免了切口張力過大、傷口術中暴露時間過長等風險，擴髓后的骨屑在骨折處起到植骨的作用，大大縮短術前準備時間，術后 1-2周即可下床部分負重行走。術中出血量明顯低于切開復位內固定，術后感染發生率低，完全避免了術后傷口不愈合引起鋼板外露的風險，大大降低了骨折不愈合、固定物松動、折斷等風險術后并發癥明顯低于對照組。對于簡單的A 型和 B型骨折，術中可通過徒手牽引復位，對C型骨折，可適當過度復位，尤其在合并大的蝶形骨塊，可使用點狀復位鉗輔助復位。對于干骺端骨折，可應用阻擋螺釘減少髓腔寬度來限制髓內釘內、外移位，還可同時增加內固定的穩定性。

本組實驗中，觀察組臨床優良率、手術時間、術中出血量、骨折愈合率高，術后并發癥明顯低于鋼板內固定組。髓內釘內固定對軟組織剝離少，能維持脛骨長度，對骨折處的傷害低，應用髓內釘內固定治療脛骨開放性骨折具有手術時間短創傷小、術中出血量少，骨折愈合快，術后并發癥少，可早期負重，恢復時間快，住院時間短等【5】優點，是一種安全、有效的治療方法，隨著髓內針不斷改進和手術技術的不斷提高，用于交鎖髓內針治療脛骨開放性骨折以越來越被廣大術者接受與應用。值得在臨床上廣泛推廣和應用。