經皮微創鎖定鋼板內固定治療兒童脛骨遠側干骺端骨折

莫賢躍，吳東敏，蔣榮玉，黃勇斌，姜權，黎賢發，王建科

(廣西興安界首骨傷醫院小兒骨科，廣西 興安　541306)

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經皮微創鎖定鋼板內固定治療兒童脛骨遠側干骺端骨折

莫賢躍，吳東敏，蔣榮玉，黃勇斌，姜權，黎賢發，王建科

(廣西興安界首骨傷醫院小兒骨科，廣西 興安541306)

摘要：目的探討經皮微創鎖定鋼板內固定治療兒童脛骨遠側干骺端骨折的療效。方法2012年3月至2014年8月，對46 例兒童脛骨遠側干骺端骨折采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療，男34 例，女12 例；年齡8.1～14.9 歲，平均12.6 歲。按脛骨遠端骨折AO分型，A1型9 例，A2型20 例，A3型17 例。結果本組46 例均獲隨訪，隨訪時間0.5～2年，骨性愈合時間3.5～5.5個月，未出現感染、骨不連等并發癥。按美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分系統對踝關節功能評分，優37 例，良9 例。結論經皮微創鎖定鋼板內固定治療兒童脛骨遠側干骺端骨折創傷小、固定牢靠，有利于骨折愈合及軟組織的修復，術后可早期行關節功能練習，是一種有效的內固定方法。

關鍵詞：脛骨骨折；內固定；微創；兒童

兒童脛骨遠側干骺端骨折是臨床常見的骨折，因脛骨下段皮膚軟組織覆蓋少，側枝循環欠豐富，骨組織血循環差，骨折接近踝關節，多合并腓骨下段骨折，影響踝關節穩定性，故其治療方案的選擇一直是爭論的焦點。傳統的石膏外固定，跟骨骨牽引等保守治療控制骨折旋轉能力較差，骨折易發生移位而導致骨折畸形愈合。切開復位克氏針、鋼板內固定或外固定架固定，易發生切口皮膚感染、壞死、針道感染、固定不可靠等。經皮微創鋼板內固定技術(minimally invasiv percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)的出現為兒童脛骨遠側干骺端骨折提供了新的選擇。2012年3月至2014年8月，我院采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療兒童脛骨遠側干骺端骨折46 例，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組46 例，男34 例，女12 例；年齡8.1～14.9 歲，平均12.6 歲。跌傷27 例，交通事故傷14 例，高處墜落傷5 例。均為新鮮閉合性骨折。左側25 例，右側21 例。按脛骨遠端骨折AO分型[1]，A1型9 例，A2型20 例，A3型17 例。合并腓骨下段骨折19 例，其中12 例明顯移位及成角。合并腓骨中上段骨折5 例。均不合并神經、血管損傷。

1.2治療方法腰麻或者硬膜外麻醉。12 例合并腓骨下段骨折明顯移位成角者先行外側入路切開復位加壓鋼板內固定。再通過牽引、撬撥、點式復位鉗經皮鉗夾等間接復位技術復位脛骨遠側干骺端骨折，C型臂透視見骨折復位良好后以克氏針臨時固定，或復位鉗固定。于內踝近端2 cm處向近端做一長約2～3 cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，不切開骨膜，以骨膜剝離器在脛骨遠端內側骨膜與深筋膜之間向近端潛行剝離，做一皮下隧道。大齡兒童骨骼粗大者，選用解剖型脛骨遠端內側鎖定鋼板；年齡較小骨骼細者，選用重建鎖定鋼板進行預彎塑形以適應脛骨遠側干骺端的形態。將鋼板經皮下隧道置于脛骨內側，C型臂透視檢查骨折對位對線及鋼板放置情況，滿意后在鋼板兩端各打入1枚克氏針臨時固定。以另一鋼板為模板在需固定的鎖定孔位置做長約0.8 cm的切口，根據骨折穩定情況，于鋼板遠近端分別扭入2～3 枚鎖定螺釘固定。術后踝關節功能位石膏托固定制動，預防性使用抗生素24 h，傷肢抬高以利于消腫。術后1周拆除外固定行踝關節不負重功能練習，術后6～8周根據骨折愈合情況決定負重功能練習。

2結果

脛骨遠側干骺端骨折使用預彎塑形的重建鎖定鋼板固定17 例，使用解剖型脛骨遠端內側鎖定鋼板固定29 例。除1 例切開復位外，其余均閉合復位。傷后至手術2～7 d，平均4.6 d。手術時間平均70 min(50～100 min)。住院平均11.5 d(7～15 d)。所有患兒均獲隨訪，時間0.5～2年。均獲得骨性愈合，愈合時間3.5～5.5個月，平均4.7個月。根據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分系統對踝關節功能評分，優37 例，良9 例。無感染及皮膚壞死，未出現斷釘、內固定松動及繼發性骨折移位，無骨折遲延愈合、不愈合、畸形愈合及內固定取出后再次骨折，無踝關節內外翻畸形等并發癥。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1術前X線片示左脛骨圖2MIPPO術后X線片示

遠側干骺端骨折合并骨折對位對線良好，

腓骨下段骨折內固定適宜

3討論

3.1兒童脛骨遠側干骺端骨折治療方案選擇保守治療如手法復位、跟骨骨牽引、小夾板和下肢石膏外固定等，可避免手術引起的感染、內固定排斥等并發癥，減少骨折部位的醫源性損傷。但超關節固定時間過長易造成關節僵硬、肢體肌肉萎縮，而且兒童往往難以耐受較長時間的牽引、外固定引起的不適。骨折靠近踝關節，在治療過程中易發生移位、成角、旋轉畸形等并發癥，需經常復查X線片。所以保守治療不是首選的治療方案。切開復位內固定(open reduction internal fixation，ORIF)可直視下獲得骨折滿意復位，內固定堅強，但切口大，影響美觀，軟組織損傷大，且合并的腓骨下段骨折常需切開復位，如腓骨外側切口和脛骨內側切口兩者的間隙過小將出現切口閉合困難，如愈合不佳易感染導致內固定外露，增加了手術的風險。外固定架固定手術操作簡單，切口小，最大限度減少了對軟組織的剝離和對血供的破壞，但易出現針道的松動、感染等并發癥，護理困難。而且外固定架體型大，影響患兒的生活、學習和心理健康。20世紀90年代Krettek等[2]提出了經皮微創鋼板內固定技術，逐漸被廣泛應用于成人多個部位。近年來該技術開始在兒童骨折治療中得到推廣，取得良好的效果，是治療兒童脛骨遠側干骺端骨折的新方法，符合目前微創治療小兒骨折的發展趨勢[3]。

3.2經皮微創鎖定鋼板內固定技術的優點a)脛骨干遠段1/3的血供差，過分剝離骨膜容易引起骨折不愈合。經皮微創鎖定鋼板內固定不直接暴露骨折端，而是直接跨越骨折端，不剝離及壓迫骨膜，相當于置于骨膜外的內固定架，保護了骨折端周圍的軟組織及血運，可以減少皮膚壞死的發生，降低了骨折不愈合率[4]。b)鎖定鋼板具有極好的成角穩定性，鎖定螺釘螺帽的螺紋可直接鎖定在鎖定鋼板鎖定孔的內螺紋中，形成了釘-板的成角和軸向穩定性，具有固定和支撐的雙重作用，固定牢靠。c)術后可早期行踝關節功能練習，支持更早的負重訓練。

3.3注意事項a)對于脛骨遠側干骺端粉碎性骨折合并腓骨下段骨折及影響踝關節穩定性的腓骨下1/3骨折應遵循腓骨長度的恢復和解剖復位原則[5]，先切開復位加壓鋼板內固定，以恢復小腿的長度及肢體對線，預防旋轉畸形，與脛骨內固定形成穩定的框架結構，增加總體的穩定性。b)術中嚴格定位，避免鋼板過于靠近脛骨遠端骨骺而導致損傷。c)遵循“長鋼板少螺釘”原則，骨折遠近端最少各2～3 枚螺釘，斷端橋接區至少要空3 孔。d)兒童脛骨遠側干骺端骨折有一定的塑形能力，不強求骨折的解剖復位，但必須糾正骨折的旋轉、成角移位。對于復位困難的骨折，可在斷端處另做一小切口輔助斷端的復位[5]，為避免切口愈合不佳導致內固定物外露，建議做小腿前側切口以避開皮下隧道。e)兒童脛骨遠側干骺端骨折如條件允許，應傷后2～7 d內盡早手術治療[3]，術中復位較為容易，術中X線透視次數也相應減少，并能縮短住院時間，減少住院費用。

綜上所述，經皮微創鎖定鋼板固定治療兒童脛骨遠側干骺端骨折，盡管技術要求較高，需更多地暴露于X射線下，但由于有明顯的生物學上的優越性，可取得良好的手術效果，有創傷小、固定牢靠，有利于骨折愈合及軟組織的修復，術后可早期行關節功能練習，降低患兒心理損傷的程度，加快患兒回歸社會等優點，值得推廣。

參考文獻：

[1]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(6)：349-393.

[2]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，etal.Minimally invasiv percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(suppl 1)：20-30.

[3]左玉明，張輝良，王月光，等.經皮微創鎖定加壓鋼板固定治療學齡兒童脛骨遠側干骺端骨折[J].中華小兒外科雜志，2010，31(5)：357-360.

[4]王泉，劉斌，尚洪濤，等.MIPPO技術聯合LCP治療脛骨干骺端骨折[J].實用骨科雜志，2013，19(1)：74-75.

[5]陳景宇，高宏文，顧海洋，等.鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端A型骨折13 例體會[J].實用骨科雜志，2014，20(6)：561-563.

收稿日期：2015-03-16

作者簡介：戴繁林(1981- )，男，主治醫師，湖北醫藥學院附屬東風總醫院骨科，442000。 莫賢躍(1978- )，男，主治醫師，廣西興安界首骨傷醫院小兒骨科，541306。

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1124-03