關節鏡輔助下微創復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的療效

曾尚廣

(廣州市正骨醫院，廣東 廣州　510045)

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關節鏡輔助下微創復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的療效

曾尚廣

(廣州市正骨醫院，廣東 廣州510045)

摘要：目的探討關節鏡輔助下微創復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的臨床療效。方法2009年2月至2013年2月共62 例Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折患者納入本研究，根據治療方法不同分為傳統組(切開復位內固定治療)34 例，關節鏡組(關節鏡輔助下微創復位內固定治療)28 例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、下床活動時間及膝關節功能(Rasmussen評分)等。結果關節鏡組手術時間(84.8±14.7) min，術中出血量(45.2±11.5) mL，切口長度(5.6±2.1) cm，術后引流量(36.7±11.9) mL，下床活動時間(3.2±1.0) d，均顯著低于傳統組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后完全負重時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。關節鏡組和傳統組在術后第3個月、6個月、末次隨訪的膝關節功能Rasmussen評分及臨床優良率等比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論采用關節鏡輔助下微創復位內固定與傳統切開復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折，均可獲得滿意的臨床療效，但是前者具有手術時間短，手術創傷小，術后功能恢復快等優勢。

關鍵詞：關節鏡；微創手術；Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折；臨床效果

脛骨平臺骨折是臨床中常見的膝關節內骨折，治療時需要恢復關節面的解剖、關節的穩定性，否則易出現早期創傷性關節炎，影響臨床療效及患者生活質量[1-2]。但由于脛骨平臺骨折常為粉碎性，且合并多種軟組織損傷，故復位及固定難度較高，因此選擇合適的手術方式具有極其重要的臨床價值[3]。目前，臨床上應用關節鏡輔助下微創手術治療復雜型脛骨平臺骨折的技術越來越成熟。其優點為可通過關節鏡觀察骨折處的具體情況，對骨折復位效果進行精確評估，無需切開暴露骨折面，從而可減少術中軟組織剝離[4]，提高骨折手術成功率，加快患者恢復。目前關于采用關節鏡輔助下微創復位內固定與傳統切開復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的比較性研究報道相對較少，本文回顧性分析我院采用關節鏡輔助下微創復位內固定或傳統切開復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折患者臨床資料，旨在比較兩者臨床療效，為臨床醫生提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準[5]：a)具有明確的外傷史者；b)術前經X線片、CT及MRI檢查確診的Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折者；c)術前均簽訂知情同意書者。排除標準：a)合并全身其他部位嚴重創傷者；b)合并糖尿病者；c)合并骨及關節轉移性腫瘤者；d)合并嚴重骨質疏松者；e)術前合并患側肢體功能障礙者；f)隨訪及手術資料不完整者。

回顧分析2009年2月至2013年2月我院治療的脛骨平臺骨折患者，根據上述標準，共62 例Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折患者納入最終分析，根據治療方法不同分為傳統組(切開復位內固定治療)34 例，關節鏡組(關節鏡輔助下微創復位內固定治療)28 例。

關節鏡組：28 例，男22 例，女6 例；患者年齡21～65 歲，平均年齡(44.7±10.9) 歲。受傷原因：車禍傷15 例，運動傷5 例，高處跌落傷6 例。MRI檢查顯示：合并半月板損傷4 例，合并側副韌帶損傷4 例，前交叉韌帶部分損傷2 例，內側副韌帶部分損傷1 例；受傷至手術時間平均為(4.0±2.2) d。

傳統組：34 例，男26 例，女8 例；患者年齡18～66 歲，平均年齡(42.9±11.6) 歲。受傷原因：車禍傷18 例，運動傷9 例，高處跌落傷7 例。MRI檢查顯示：合并半月板損傷3 例，合并側副韌帶損傷6 例，前交叉韌帶部分損傷2 例，內側副韌帶部分損傷1 例；受傷至手術時間平均為(4.3±2.5) d。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法關節鏡組：患者在連續硬膜外麻醉下，取仰臥位，于脛骨平臺骨折處外測做0.5 cm切口，插入關節鏡到膝關節，觀察骨折情況，并探查半月板及交叉韌帶有無損傷；在關節鏡輔助下清除淤血、骨屑、碎硬骨及剝離失活的軟骨；若必要可做小切口伸入探針將半月板抬起暴露骨折端，并在關節鏡觀察下利用手推壓及探針撬、推、牽復位骨折[6]，用克氏針臨時固定。在脛骨平臺外側作小切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下、筋膜等軟組織，插入解剖型鎖定加壓鋼板，再在鋼板遠端做長約3 cm切口，從上下2個切口內置入螺釘固定。術畢，沖洗，縫合，切口包扎。

傳統組：患者行膝關節前內或前外側切口，充分露出脛骨平臺和脛骨上段，于半月板下橫行切開關節囊，向上直視下復位以使平臺關節面平整，骨缺損處植骨填塞。若有半月板、側副韌帶損傷，則依次修復。若為塌陷骨折，于脛骨前方骨皮質處開窗，用骨膜剝離器通過骨窗撬撥復位，后在缺損處用髂骨或者同種異體骨植骨。各型骨折固定均行鋼板螺釘內固定。

1.3術后處理術前30 min，靜脈給予頭孢三代抗生素1次，術后再用2 d；鼓勵患者行患肢膝、踝關節康復訓練，術后4周內患者不負重下行走，4周后逐漸負重行走。出院后4周、3個月、6個月、1年，以后每年來院隨訪復查一次[7]。

1.4觀察指標及膝關節功能評價比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、下床活動時間及完全負重時間等。

比較兩組患者手術后3個月、6個月、末次隨訪時膝關節功能(采用Rasmussen評分)。Rasmussen評分包括兩個部分：a)主觀評價分：疼痛6分，行走能力6分，臨床醫師體格檢查評分：關節穩定性、伸膝關節、膝關節活動度每項均為6分；得分27分及以上為優，良為20～26分，中為10～20分，差為小于10分；b)放射學評價標準：主要觀察指標有髁部變寬、關節面塌陷、成角畸形3個方面，每個項目滿分6分，得分18分為優，良為12～17分，中為6～12分，差為小于6分。

2結果

兩組患者均獲隨訪。隨訪時間：關節鏡組為(13.7±2.3)個月，傳統組為(13.9±2.6)個月。兩組隨訪時間比較，差異無統計學意義(t=0.317，P>0.05)。

2.1兩組患者的手術情況比較關節鏡組手術時間(84.8±14.7) min、術中出血量(45.2±11.5) mL、切口長度(5.6±2.1) cm、術后引流量(36.7±11.9) mL及下床活動時間(3.2±1.0) d等均顯著得低于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后完全負重時間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者的手術情況比較±s)

2.2兩組患者術后不同隨訪時間點的膝關節功能比較關節鏡組和傳統組在術后3個月、6個月、末次隨訪時Rasmussen評分中的主觀評分、放射學評價的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者臨床優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳細資料見表2。

表2　兩組患者術后膝關節功能Rasmussen評分比較，分)

3討論

脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折，呈現為脛骨平臺周圍骨面完整，而中間關節面塌陷缺損，傳統上常需要采用切開直視下復位關節面，切口長，對膝關節周圍軟組織結構剝離多且廣泛，易引發術后軟組織并發癥，而且因軟組織剝離廣泛導致膝關節周圍軟組織黏連及膝關節不穩定等情況，患者術后康復慢，并發癥發生率高，患者術后滿意度不高。學者研究表明，對于Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折，手術成功關鍵是以最小的創傷，在直視下對骨折端進行復位和固定[8]。其他學者研究也認為，對于Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的治療，只有手術術野清晰、骨折類型判斷準確、骨折解剖復位、骨折處堅強內固定、有限的軟組織及骨膜剝離、早期功能活動訓練等，才能獲得最佳的臨床療效[9]。

隨著關節鏡在骨科臨床中的廣泛應用，顯示其可以提高Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折手術成功率，降低術后并發癥的發生率。這主要是因為關節鏡輔助下手術具有以下優點[10-11]：a)通過關節鏡，術者可清晰直視判斷骨折具體情況，并觀察復位情況；b)因無需切開暴露骨折，故可采用微創方法行鋼板內固定；c)微創手術切口小，剝離軟組織程度低，可保證患者皮膚及肌肉完整性，降低肌肉及表皮組織壞死或感染率，有效遏制術后骨骼和軟組織黏結導致關節穩定性和負重功能下降。因此，我們認為關節鏡輔助下微創內固定治療Schatzker Ⅲ脛骨平臺骨折，其最大優勢為可對骨折具體情況及復位情況進行直視下精確判斷，而無需切開，減少軟組織并發癥。

在本研究中，關節鏡組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量和下床活動時間均顯著得低于傳統組(P<0.05)。本研究表明，在關節鏡輔助下，術者可以清晰的觀察Schatzker Ⅲ脛骨平臺骨折的具體情況，并采取針對性處理方式提高手術準確度，減少不必要手術創傷，極大提高骨折解剖復位率及安全性，臨床療效滿意。但本研究中，兩組患者術后完全負重時間、膝關節功能Rasmussen評分中主主觀評分及放射學評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。這表明患者術后臨床功能恢復可能與術后具體康復程度更有關系，因此對術后患者應采取及時、快速的康復訓練，并適當增加訓練強度，制定科學的訓練計劃，同時要求護理人員對患者進行人文和鼓勵性護理，提高患者參與訓練計劃的積極性及配合度。

綜上所述，采用關節鏡輔助下微創復位內固定與傳統切開復位內固定治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折，均可獲得滿意的臨床療效，但是前者具有手術時間短，手術創傷小，術后功能恢復快等優勢。

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Curative Effect of Minimally Invasive Surgery in the Theatment of Schatzker Type Ⅲ Tibial Plateau Fracture under Arthroscope

Zeng Shangguang

(The Bone-setting Hospital in Guangzhou，Guangzhou 510045，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthroscopic assisted minimally invasive reduction and internal fixation for the treatment of Schatzker type tibial plateau fractures.MethodsIn February 2009 to 2013 years 2 months，a total of 62 cases of Schatzker type Ⅲ tibial plateau fracture patients included in this study.According to the methods of treatment，the patients were is divided into traditional group(open reduction and internal fixation，34 cases)arthroscopy group(arthroscopy assisted minimally invasive reduction and internal fixation for the treatment，28 cases).We compared two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume，length of incision，postoperative drainage volume，out of bed activity time，and function of the knee joint(Rasmussen score).ResultsIn arthroscopy group，operation time(84.8±14.7) min，intraoperative bleeding volume(45.2±11.5) mL，incision length(5.6±2.1) cm，operation rate(36.7±11.9) mL，out of bed activity time of(3.2±1.0) d，were significantly lower than that in the traditional group，and the difference had statistical significance(P<0.05).After operation，the patients in the two groups after full weight-bearing time differences had no statistical significance(P>0.05).There was no significant difference in the score of knee joint function Rasmussen score and clinical excellent rate between the arthroscopic and conventional groups at third months，6 months，and the last follow-up(P>0.05).ConclusionUsing arthroscopic assisted minimally invasive reduction and internal fixation，traditional open reduction and internal fixation for the treatment of Schatzker type Ⅲ tibial plateau fractures can obtain satisfactory clinical efficacy，but the former has short operation time，less surgical trauma and fast postoperative functional recovery.

Key words：arthroscopy；minimally invasive surgery；schatzker type Ⅲ tibial plateau fracture；clinical effect

作者簡介：曾尚廣(1979- )，男，主治醫師，廣州市正骨醫院骨一區，510045。

收稿日期：2015-06-03

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1085-03