老年患者股骨頸骨折空心釘內固定與半髖置換術的臨床療效比較

徐崢，李金龍

(內蒙古赤峰市赤峰學院附屬醫院骨三科，內蒙古 赤峰　024000)

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老年患者股骨頸骨折空心釘內固定與半髖置換術的臨床療效比較

徐崢，李金龍

(內蒙古赤峰市赤峰學院附屬醫院骨三科，內蒙古 赤峰024000)

摘要：目的觀察空心釘內固定以及半髖置換治療老年股骨頸骨折，比較二者的臨床療效。方法本研究回顧性分析自2011年1月至2013年12月在我院骨科進行手術治療的86 例老年股骨頸骨折患者，其中42 例進行空心釘內固定治療，44 例進行半髖關節置換治療，對兩組患者的圍手術期相關指標、髖關節Harris功能評定以及兩組的并發癥情況進行比較。結果空心釘內固定組在手術時間、出血量、輸血量以及入院時間上均少于半髖置換組，且差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。術后隨訪Harris功能評定顯示：空心釘內固定組優5 例，良13 例，可21 例，差3 例，優良率42.9%；半髖置換組優11 例，良18 例，可14 例，差1 例，優良率65.9%。與空心釘內固定組相比，半髖置換組優良率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組并發癥經過統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。結論在老年股骨頸骨折的治療方式選擇上，根據放射學評估以及患者自身條件來選擇股骨頸骨折的治療方式。骨折前活動能力好、骨質好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心釘內固定的治療方式；而對于身體較差，合并多種慢性疾病或伴有嚴重骨質疏松(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的患者應首選半髖關節置換術。

關鍵詞：老年患者；股骨頸骨折；空心釘內固定；半髖置換術

股骨頸骨折好發于老年人，隨著社會的發展，人類壽命延長，人口老齡化的加劇，本病的發病率呈逐年升高趨勢。股骨頸骨折由于其解剖上的局部供血問題，極易發生骨折不連接、股骨頭缺血性壞死等并發癥。同時老年患者常伴有并發病，致殘率及病死高，在治療方式選擇上給臨床醫生帶來非常大的挑戰[1-2]。因此，尋找有效治療本病的方式方法已成為目前的當務之急。內固定技術的不斷進步以及人工關節的應用在治療本病的過程中發揮著重要作用。本研究通過觀察空心釘內固定以及半髖置換術治療股骨頸骨折老年患者，對二者的臨床療效進行比較，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2011年1月至2013年12月住院的老年股骨頸骨折患者共86 例，空心釘內固定治療42 例，其中男19 例，女23 例；年齡為(78.27±7.33) 歲；病程為(17.61±2.54) h。半髖置換術治療44 例，其中男20 例，女24 例；年齡(76.56±10.30) 歲；病程為(18.29±2.62) h。患者骨折分型采用國際通用的Garden分型(見表1)。兩組患者在年齡、性別、病程、分型等一般資料方面，經統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組患者具有可比性。

表1　兩組患者Garden分型(例)

1.2納入標準a)股骨頸骨折診斷參照中華醫學會《臨床診療指南·骨科分冊》中的臨床表現、X線等影像學診斷要點而確診的患者；b)患者年齡65～85 歲，且骨折前無明顯的髖部外傷史；c)患者雙下肢骨折前功能正常。

1.3排除標準a)嚴重粉碎性骨折；b)有嚴重慢性內科疾病，不能耐受麻醉患者；c)嚴重代謝性骨病患者；d)陳舊性骨折患者。

1.4治療方法

1.4.1術前準備患者入院后進行患肢皮牽引，常規拍攝雙髖關節正位X線片及患側髖關節側位X線片，確定骨折分型以及骨質疏松程度。患者進行入院常規檢查、化驗，根據檢查結果以及患者合并癥進行相關針對性治療。患者給予低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓形成。保證患者攝入足夠的營養提高患者免疫力。保證患者手術的前晚睡眠充足及手術前的禁食水時間足夠。相對高齡患者手術前進行全科會診，向患者以及家屬交代病情及相關手術風險，簽訂手術治療風險知情同意書。術前根據手術估算備血量，并進行常規抗生素皮試。

1.4.2手術方法根據骨折移位程度、股骨頸骨折部位和患者自身條件決定手術方式。一般來說骨折前活動能力好、骨質好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)、基底型骨折可采取空心釘內固定的治療方式；而對于身體較差，合并多種慢性疾病移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)或頭下型、經頸型伴有嚴重骨質疏松的患者應當首選半髖關節置換術。

1.4.2.1空心螺釘內固定組手術采用連續硬膜外麻醉或局麻加強化麻醉，之后患者仰臥在骨科牽引床上，在C型臂透視下進行手法閉合復位，復位滿意后進行常規消毒，鋪單。將患肢置于伸直外展30°、內旋45°位，健側屈髖屈膝90°、外展30°，固定雙下肢。股骨大轉子下行縱形切口，長約5 cm。依次分離淺深筋膜以及肌肉，暴露大轉子下3～4 cm外側骨皮質；在透視定位下使第1枚導針靠近股骨矩，之后打入其余2 枚導針，使3 枚導針呈等腰三角形。行C型臂透視，確認導針角度、位置、深度均滿意。開口并依次擰入長度及螺紋合適的空心螺釘，使空心釘沿著股骨頸縱軸方向加壓固定。C型臂正側位透視滿意，即螺釘尖端達到關節面以下5～10 mm，之后沖洗、縫合傷口。

1.4.2.2人工半髖關節置換組手術采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，術中取側臥位，患肢在上并固定，后外側入路，逐層切開組織。顯露股骨頸骨折端后，于小粗隆前1.5 cm高度進行股骨頸截斷，取出股骨頭后測量大小。股骨近端開髓，逐步擴髓完畢后生理鹽水清潔髓腔，安裝假體試模。長度、穩定性以及活動度滿意后采用標準骨水泥技術填充。插入股骨假體，等到骨水泥硬化后置入股骨頭假體，復位人工關節，再次觀察雙下肢是否等長以及人工關節的穩定性、活動度，滿意后沖洗切口，關節腔內留置1 根引流管，逐層閉合組織。

1.4.3術后處理所有患者術后穿丁字平衡鞋，避免患肢屈曲內旋；常規應用抗生素5～7 d，對原有內科疾病患者繼續監控和治療；術后第24小時應用低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓形成；第2天開始可在床上行股四頭肌活動。空心釘內固定組患者第7天可在不負重的情況下行髖、膝關節的屈伸活動；術后4周可拄拐下地部分負重活動；術后定期進行X線拍片檢查，直至骨折完全愈合方可進行負重行走。半髖置換組患者需保持患側髖關節外展位，確保引流管通暢，術后2 d可拔出引流管；術后3～7 d開始扶步行器下地活動；術后定期進行X線拍片檢查，根據復查情況確定負重。

1.5觀察指標比較兩組的圍手術期相關指標，包括：住院時間、手術時間、出血量、輸血量。患者髖關節評分參考國際通用的Harris評分，其中優：90～100分；良：80～89分；可：70～79；差：低于70分。觀察患者術后并發癥情況。

2結果

2.1圍手術期相關指標比較空心釘內固定組：手術時間(65.3±17.6) min，出血量(95.3±35.7) mL，輸血量0mL，入院時間(13.2±3.4) d；半髖置換組：手術時間為(89.2±23.4) min，出血量為(313.4±85.4) mL，輸血量(582.9±165.3) mL，入院時間(17.6±4.1) d。空心釘內固定組在手術時間、出血量、輸血量及入院時間上均少于半髖置換組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2髖關節Harris功能評定術后隨訪6～12個月，Harris功能評定顯示：空心釘內固定組優5 例，良13 例，可21 例，差3例，優良率42.9%；半髖置換組優11例，良18例，可14 例，差1 例，優良率65.9%。與空心釘內固定組相比，半髖置換組優良率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3術后并發癥情況對患者進行隨訪，無脫落病例，隨訪時間14～28個月，平均20個月。空心釘內固定組1 例出現股骨頭缺血性壞死，1 例出現尿路感染；半髖置換組1 例出現尿路感染。兩組并發癥經過統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

由于人口老齡化嚴重，股骨頸骨折的發病率呈逐年升高趨勢。有流行病學調查顯示[1]，股骨頸骨折的發病率在成人骨折中占3.6%，且到2040年預計世界每年將新增50萬例股骨頸骨折的患者[2]。老年人股骨頸骨折與骨質疏松關系密切。國外文獻[3]報道80%的股骨頸骨折患者患有不同程度的骨質疏松癥，且骨質疏松能夠引起股骨頸強度的下降。同時有研究表明本病老年女性多見是由于女性絕經期后，內分泌功能紊亂，雌激素水平嚴重下降，進而加劇了骨質疏松的發生，其機制[4]可能為激素水平的下降，導致IL-1以及IL-6兩種細胞因子水平的升高，進而導致了骨密度降低。

目前，對于老年人股骨頸骨折的治療方式還有爭議。保守治療方式適合于身體素質差、合并有全身性或者慢性疾病、不能耐受或不愿接受手術的患者。但患者需長時間臥床，可并發肺炎、褥瘡、泌尿感染、下肢深靜脈血栓等多種疾病。手術方式多采用骨折內固定術以及人工關節置換術，兩種方式各有優缺點。一項Meta分析[5]顯示，內固定手術在手術操作時間、術中出血量、術后感染方面均優于半髖置換組。但是Garden等報道在超過1 500多股骨頸骨折患者調查當中，33%Garden Ⅲ/Ⅳ型患者有假關節形成以及28%患者發現股骨頭壞死，特別是在高齡患者中，嚴重骨折移位、術中骨折復位不良都是出現這些并發癥的主要危險因素。最近研究[6]也證明了上述結論，其他一些研究也報道內固定手術后，患者下肢功能恢復較差以及下肢疼痛[7]。如果內固定失效，二次行髖關節置換術將帶來更高的手術風險，主要有手術難度增加、術后感染、關節脫位、二次翻修概率大大增加。半髖置換主要的并發癥為術中出血量較多、假體松動、髖臼磨損、髖關節炎等。在國外兩項納入36 000 例股骨頸骨折患者的隊列研究報告中[8-9]，術后1年死亡率為30%，尤其在高危因素的老年患者中死亡率成倍增加。主要是由于老年人缺乏正確康復治療，術后正確康復治療可極大提高老年人術后生存率。因此對股骨頸骨折老年患者來說，最重要的不是手術方法選擇問題，而是術后是否得到合理及時康復治療的問題[10-11]。

本研究結果顯示，空心釘內固定組在手術時間、出血量、輸血量以及入院時間上均少于半髖置換組；在疼痛緩解和日常生活功能方面，Broos等[12]認為，術后1年半髖置換在疼痛緩解、日常生活功能上要優于內固定組；Parker等[13]在445 例70 歲以上隨機比較研究中得出疼痛及日常生活功能上沒有區別的結論。Harris髖關節功能隨訪結果顯示，內固定組優良率42.9%，半髖置換組優良率65.9%，兩組間差異有統計學意義，半髖置換組好于內固定組。這與Ravikumar等[14]報告的結果不一致，他認為在3年內內固定組至少不會比半髖置換組差。之所以空心釘組患者取得比較好的療效，分析可能的原因如下：a)原始骨折類型及移位受損程度有關，不完全骨折或完全骨折未移位或基底型骨折，空心釘固定治療療效好。b)手術技巧有關，如3枚空心釘在股骨頸內幾何空間分布良好，未發現應力集中，空心釘失效率大大減少。c)可能患者自身條件良好有關，如骨質良好，或者術后較好的康復訓練。

但在髖關節功能評定方面，半髖關節置換則優良率較高。因此，在老年股骨頸骨折的治療方式選擇上，骨折前活動能力好、骨質好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心釘內固定的治療方式；而對于身體較差，合并多種慢性疾病及移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)，或伴有嚴重骨質疏松的患者應當首選半髖關節置換術。

根據以往文獻研究以及自身臨床經驗，對于老年股骨頸骨折治療應注意以下幾點：a)根據放射學評估以及患者自身條件來選擇股骨頸骨折的治療方式。放射學提供骨折線的水平(Pauwel角)以及骨折的移位程度(Garden分型)、骨質疏松程度、合適復位位置、髖關節炎征象等。評估患者自身條件：自理能力、精神狀態、基礎病史等。b)應高度重視隱性骨折，如患者持續性疼痛不緩解，應行CT以及MRI檢查。c)術后盡快下地活動，尤其是半髖置換術后，最重要的是術后康復指導及功能鍛煉。

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收稿日期：2015-03-24

作者簡介：王丙剛(1982- )，男，主治醫師，唐山市第二醫院骨科，063000。

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1113-04