人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛的效果觀察

戴繁林，張鵬，時(shí)曉亞，黃曉華，王小武，王丹

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院骨科，湖北 十堰　442000)

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人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛的效果觀察

戴繁林，張鵬，時(shí)曉亞，黃曉華，王小武，王丹

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院骨科，湖北 十堰442000)

摘要：目的觀察初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total kneearthroplasty，TKA)中，關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛方案對(duì)不同骨量患者鎮(zhèn)痛作用的差異性。方法前瞻性觀察2011年6月至2014年12月間行單側(cè)初次TKA的女性患者120 例，年齡48～78 歲，平均65.6 歲。根據(jù)骨量情況平均分為三組，每組40 例；A組：骨量正常；B組：骨量減少；C組：骨質(zhì)疏松。記錄三組術(shù)后8 h時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和術(shù)后24～36 h初次下地后的VAS，A組平均評(píng)分分別為4.3分和4.4分，B組5.2分和5.7分，C組6.9分和7.4分。觀察三組之間評(píng)分的差異性，結(jié)果三組疼痛評(píng)分兩兩之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TKA關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛方案對(duì)骨密度(bone mineral density，BMD)越低的患者鎮(zhèn)痛效果越差。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)成形術(shù)；關(guān)節(jié)周圍注射；疼痛；骨密度；骨質(zhì)疏松癥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方式，其長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果已得到肯定[1-2]。當(dāng)前控制術(shù)后疼痛的方案多樣化，其中關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)便有效，已得到廣泛使用，但不同骨量的患者對(duì)該鎮(zhèn)痛方案表現(xiàn)出不同的反應(yīng)性。本研究采用前瞻性對(duì)照的形式，觀察使用該方案的不同骨量的患者術(shù)后VAS評(píng)分情況以及后續(xù)鎮(zhèn)痛藥物消耗量的差異性。

1資料與方法

1.1一般資料及分組方式以2011年6月至2014年12月間行初次單側(cè)TKA的女性患者為觀察對(duì)象，術(shù)前診斷均為膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)。患者入院后，通過(guò)雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)量L1～4椎體的骨密度，根據(jù)測(cè)量結(jié)果隨機(jī)確定3組患者，每組40 例。A組：骨量正常(T>-1)；B組：骨量減少(-2.5

1.2手術(shù)方法均簽署手術(shù)同意書。術(shù)前1 d早、晚各口服塞來(lái)昔布膠囊200 mg。手術(shù)者為同一高年資醫(yī)生，均采用氣管插管全麻。手術(shù)過(guò)程：取膝關(guān)節(jié)前正中切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路，至模板截骨結(jié)束后及安裝假體之前，均行關(guān)節(jié)周圍雞尾酒式藥物注射。配方及用法：?jiǎn)岱茸⑸湟?.2 mg/kg，鹽酸羅哌卡因注射液0.2 mg/kg，倍他米松注射液0.02 mg/kg，腎上腺素1滴(5#注射器針頭滴出)。按體重精確配比后，以生理鹽水作為溶劑稀釋至50 mL，以5#注射器針頭多點(diǎn)注射，注射范圍為關(guān)節(jié)囊(后關(guān)節(jié)囊注射時(shí)避免損傷腘窩神經(jīng)及血管)、已松解的軟組織周圍、骨膜及髕周關(guān)節(jié)囊、殘留的髕下脂肪墊；另外，在關(guān)閉切口前，再以鹽酸羅哌卡因注射液0.2 mg/kg按體重配比后單獨(dú)以生理鹽水稀釋至10 mL，行皮下組織多點(diǎn)注射。術(shù)中均使用LINK GEMINI MKⅡ型號(hào)假體，均行髕骨置換，術(shù)中檢查髕骨軌跡良好，術(shù)中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于120°。術(shù)中使用氣壓止血帶，關(guān)閉切口前松止血帶，徹底止血，放置術(shù)腔引流管，關(guān)閉切口。止血帶使用時(shí)間均控制在90 min以內(nèi)。

1.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后24 h內(nèi)冰敷。不使用患者自控鎮(zhèn)痛方案，以嗎啡肌注的方案來(lái)控制術(shù)后患者難以忍受的疼痛，每次使用量10 mg，每日最多20 mg。術(shù)后使用下肢梯度彈力襪預(yù)防血栓，皮下注射低分子肝素鈣抗凝。麻醉期過(guò)后指導(dǎo)患者行股四頭肌、小腿三頭肌及脛前肌群等張收縮鍛煉，指導(dǎo)患者行主動(dòng)屈膝功能鍛煉，連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion，CPM)機(jī)器輔助鍛煉，每日上午、下午各1次，每次30 min，根據(jù)其活動(dòng)度和疼痛情況逐步增加屈膝度數(shù)。術(shù)后24～36 h拔除術(shù)腔引流管，換藥，同時(shí)指導(dǎo)患者下地步行功能鍛煉。所有患者術(shù)后12～14 d拆線，傷口均甲級(jí)愈合。

1.4數(shù)據(jù)采集記錄三組患者術(shù)后8 h、未使用鎮(zhèn)痛藥物前的VAS；記錄術(shù)后24～36 h初次下地功能鍛煉后的VAS。此處VAS的時(shí)刻非一時(shí)間點(diǎn)，而是在該時(shí)間段內(nèi)VAS最高分的記錄；記錄每組嗎啡的總消耗量，注意在肌注嗎啡后6 h內(nèi)不進(jìn)行VAS記錄，以免所記錄的VAS受到藥物干擾。數(shù)據(jù)收集工作由作者和一名護(hù)士共同完成。以8 h和初次下地的時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，是因?yàn)樾g(shù)后8 h麻醉藥物基本代謝完畢，在不使用鎮(zhèn)痛藥物或初次使用鎮(zhèn)痛藥物前，評(píng)估靜息狀態(tài)下的VAS，體現(xiàn)其即時(shí)性；術(shù)后24～36 h記錄初次下地功能鍛煉后的VAS，有助于評(píng)估負(fù)重功能鍛煉后VAS的情況。

2結(jié)果

三組BMI、術(shù)前靜息VAS及術(shù)前活動(dòng)后VAS兩兩之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前基線齊，見表1。

表1　術(shù)前一般資料，分)

三組患者術(shù)后8 h和初次下地后的VAS評(píng)分兩兩之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　術(shù)后各組不同時(shí)段的VAS評(píng)分情況±s，分)

術(shù)后三組嗎啡總消耗量分別為：90 mg、190 mg和330 mg。由于嗎啡消耗量每人每次10 mg，每組每人次使用量數(shù)據(jù)為非連續(xù)變量，更非正態(tài)分布，通過(guò)觀察每組總消耗量發(fā)現(xiàn)結(jié)果存在巨大差異。

3討論

疼痛是膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的一項(xiàng)重要指標(biāo)，該癥狀在TKA術(shù)后幾乎不可避免[3]，術(shù)后早期的功能鍛煉往往受制于此，因此，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛意義重大。目前，關(guān)節(jié)周圍注射的鎮(zhèn)痛方式已越來(lái)越多地應(yīng)用于TKA，注射的藥物通常為雞尾酒式復(fù)合鎮(zhèn)痛劑，其成分包含阿片類藥物，麻醉藥及糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)加入少許腎上腺素，通過(guò)其收縮血管的作用以減緩藥物的吸收和代謝，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。該方案已被證明具有良好的即時(shí)性、有效性和安全性[4-5]，有利于患者康復(fù)[6]。Andersen等[7]認(rèn)為關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒式藥物鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，而且減少術(shù)后嗎啡的用量。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，不同骨量的患者對(duì)關(guān)節(jié)周圍鎮(zhèn)痛方案表現(xiàn)出不同的反應(yīng)，本研究通過(guò)對(duì)使用該方案的患者術(shù)后疼痛評(píng)分的觀察，證實(shí)了這一結(jié)果。

3.1關(guān)節(jié)周圍注射各種藥物成分的作用嗎啡屬于阿片類受體激動(dòng)劑，其不僅能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)而且可與外周神經(jīng)組織的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是雞尾酒中主要的鎮(zhèn)痛藥物；其半衰期1.7～3 h，一次給藥最長(zhǎng)可以維持鎮(zhèn)痛效果約6 h，如采取皮下或肌肉注射，半小時(shí)內(nèi)即可被吸收60%，從而達(dá)到迅速止痛的效果。TKA術(shù)中行關(guān)節(jié)周圍軟組織注射后，雞尾酒式混懸劑起到稀釋的作用，藥物駐留于膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織。另外，腎上腺素和羅哌卡因均有收縮血管的作用，使其長(zhǎng)時(shí)間作用于局部外周神經(jīng)阿片受體而非在短時(shí)間內(nèi)作用至全身，在一定程度上形成了緩釋的作用，從而有效延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因的特點(diǎn)在于其感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的作用，特定濃度下對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)阻滯作用，對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用較低，是理想的局部麻醉藥物。羅哌卡因本身具有收縮血管的作用，因此局部給藥后組織吸收速度慢，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而腎上腺素的存在進(jìn)一步延長(zhǎng)了其作用時(shí)間。

復(fù)方倍他米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)大的抗炎和抗過(guò)敏作用，可降低關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛并促進(jìn)功能康復(fù)[8]，其中的二丙酸倍他米松成分可使藥物持久發(fā)揮作用。而且文獻(xiàn)證明，在軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)使用激素并不影響切口愈合及產(chǎn)生其他并發(fā)癥[9]。

術(shù)后疼痛的機(jī)制在于創(chuàng)傷改變了神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺的反應(yīng)性，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，其通過(guò)降低傳入傷害性感覺神經(jīng)元的閾值或增加脊髓神經(jīng)元的興奮性，使外周或中樞性疼痛超敏，降低了損傷組織及其周圍組織的痛閾，增加了對(duì)刺激的反應(yīng)性[6]。關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒式混懸劑中若干種藥物協(xié)同作用，降低了神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺的反應(yīng)性，提高了損傷組織的痛閾，同時(shí)倍他米松具有強(qiáng)大的抗炎作用，有效消除了損傷組織周圍的炎癥因子，直接減少了局部刺激性的因素，因此關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛方式效果安全可靠。

3.2低骨量患者關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛效果較差的原因分析及應(yīng)對(duì)措施女性絕經(jīng)后，雌激素水平下降，骨量丟失加速，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，該類型的骨質(zhì)疏松稱為Ⅰ型骨質(zhì)疏松，其病理變化在于破骨細(xì)胞的活性增加。而老齡化骨質(zhì)疏松主要緣于成骨細(xì)胞活性的下降，稱為Ⅱ型骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松微觀表現(xiàn)為破骨細(xì)胞的不斷吸收和骨礦含量逐漸降低，骨小梁逐漸變細(xì)、強(qiáng)度隨之下降，承重骨小梁承受的單位壓力增加；可出現(xiàn)以下幾種變化：局部微骨折，微循環(huán)淤血及其導(dǎo)致的毛細(xì)血管內(nèi)缺氧和酵解反應(yīng)，骨內(nèi)膜的痛覺神經(jīng)由于髓腔內(nèi)壓力的升高而受到刺激，導(dǎo)致疼痛癥狀的產(chǎn)生，而疼痛導(dǎo)致肢體負(fù)重降低，骨量丟失繼續(xù)加重，形成惡性循環(huán)。由于女性絕經(jīng)時(shí)間一般在50 歲以后，因此常同時(shí)伴有兩種類型的骨質(zhì)疏松，這使女性骨量流失更為明顯，更易暴露于低骨量帶來(lái)的各種不良后果，而骨關(guān)節(jié)炎作為老年女性常見的疾病，也可能是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生或加重的危險(xiǎn)因素之一[10]。

TKA是關(guān)節(jié)重建的手術(shù)，術(shù)中的截骨及軟組織松解等操作，使骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶及骨膜均受到不同程度的機(jī)械損傷，骨質(zhì)疏松患者的骨小梁較為脆弱，對(duì)刺激的反應(yīng)性高于正常，其痛閾低于骨量正常者，而且重建過(guò)程較骨量正常者困難，因此對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷更為敏感，這導(dǎo)致骨質(zhì)疏松患者術(shù)后疼痛加重。另外，髓內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈網(wǎng)在擴(kuò)髓操作及骨水泥置入后凝固放熱的過(guò)程中也受到了一定的破壞，甲基丙烯酸甲酯單體受到聚合引發(fā)劑聚合時(shí)大量放熱，溫度可達(dá)52～93℃，高溫可導(dǎo)致周圍正常組織和細(xì)胞灼傷[11]，微循環(huán)受阻，血流緩慢，同時(shí)脂肪滴進(jìn)入循環(huán)，骨質(zhì)疏松者骨膜層和骨層的毛細(xì)血管網(wǎng)本就較骨量正常者稀疏，經(jīng)手術(shù)破壞后難以有效吸收雞尾酒式混懸劑，使關(guān)節(jié)周圍注射的鎮(zhèn)痛效果降低。由此可見，骨質(zhì)疏松患者術(shù)后疼痛更為明顯，關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛效果下降，結(jié)果導(dǎo)致其疼痛評(píng)分亦高于骨量正常者。

術(shù)后疼痛對(duì)早期功能鍛煉有明顯的影響，這在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中表現(xiàn)尤為重要[12]，是影響術(shù)后康復(fù)的因素之一。本研究結(jié)果表明，骨質(zhì)疏松患者術(shù)后疼痛的控制更應(yīng)引起重視，單一的鎮(zhèn)痛方案效果可能不佳，應(yīng)當(dāng)考慮使用復(fù)合鎮(zhèn)痛方案[13]，包括術(shù)前非甾體藥物、術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射方案、患者自控鎮(zhèn)痛裝置的使用以及后續(xù)的阿片類藥物的使用，保證術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果，有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期的功能鍛煉。

本研究考慮到了性別、種族、術(shù)前疼痛評(píng)分等因素的一致性，而且在臨床工作中接受TKA的患者女性占較大比重，因此以女性作為研究對(duì)象，研究結(jié)果有一定價(jià)值。

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收稿日期：2015-05-18

基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研 (WJ2015MB215)

中圖分類號(hào)：R687.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1121-04