應用術中牽引替代牽引床治療股骨粗隆間骨折

孟慶鑫，曾凌，馬全平

(1.新疆生產建設兵團第六師醫院骨科，新疆 五家渠　831300；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原　030001)

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應用術中牽引替代牽引床治療股骨粗隆間骨折

孟慶鑫1，曾凌1，馬全平2*

(1.新疆生產建設兵團第六師醫院骨科，新疆 五家渠831300；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原030001)

摘要：目的介紹一種在基層醫院無牽引床時，采用骨近端防旋髓內針(proximal femoral nail antirotation，PFNA)行股骨髁上牽引、閉合復位、小切口治療股骨粗隆間骨折的一種新方法。方法對28 例股骨粗隆間骨折行PFNA內固定術，其中男13 例，女15 例；年齡82～61 歲，平均73.6 歲。分為術中人力牽引加切開復位(A)組和術中股骨髁上持續牽引閉合復位(B)組對比兩組手術時間、出血量、切口長度及術后疼痛并進行t檢驗。結果兩組患者通過手術時間、出血量、切口長度及術后疼痛時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，B組明顯優于A組。結論在基層醫院無手術牽引床的情況下，術中采用PFNA行股骨髁上牽引閉合復位內固定，是治療股骨粗隆間骨折的一種有效方法。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；股骨髁上牽引；內固定

股骨粗隆間骨折是指股骨粗隆水平線與股骨頸基底之間的骨折，多見于老年人[1]，是老年人最常見的髖部骨折之一，占髖部骨折的31%～51%[2]。骨折后由于老年人不宜長期臥床，故早期手術，縮短臥床時間，已被骨科醫生所認可。在大醫院有手術牽引床時通過調整牽引，達到理想的閉合復位，可通過小切口來完成手術。但在部分基層醫院，由于無牽引床，術中需要人力牽引加切開復位克氏針臨時內固定來完成手術，增加了手術創傷及風險。2013—2014年我院自創一種術中通過股骨髁牽引的方法治療股骨粗隆間骨折28 例，也可達到閉合復位小切口完成手術，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組28 例，男13 例，女15 例；年齡82～61 歲，平均73.6 歲。28 例分為術中人力牽引加切開復位(A)組和術中股骨髁上持續牽引閉合復位(B)組，其中A組15 例，男8 例，女7 例；B組13 例，男6 例，女7 例。按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型2 例。

1.2手術方法連續硬膜外或腰麻下患側墊高15°。健側肢體放置在膀胱結石架上成90°以便于股骨頸透視。常規消毒鋪巾，采取中立位股骨髁牽引，使用無菌繃帶作為牽引弓連接牽引針，在患側床尾放置輸液架，緊貼床尾，將無菌繃帶尾端交予臺下巡回護士，通過輸液架為支點懸掛重物。重物一般為患者體重的1/6以上。于C型臂下根據骨折斷端情況調整下肢旋轉及內收外旋角度，以達到正位復位，調整C型臂使球管從健側肢體下方呈斜45°～60°，透視股骨頸側位X線片，了解股骨骨折斷端復位情況。復位滿意后，以股骨大轉子頂點為起點做3 cm切口，縱行切開皮膚、皮下及闊筋膜，劈開臀中肌顯露股骨粗隆頂點，以最高點為入針點打入導針，透視明確導針與髓腔的關系，以導針方向擴髓，置入有導向裝置的伽瑪釘或PFNA于髓腔內，拔出導針。C型臂透視導針正位位于股骨頭頸中下方，位于壓力骨小梁，側位居于股骨頭頸中央，長度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm，依次安裝副釘遠端鎖定釘，去除定向器，安尾帽。生理鹽水反復沖洗，清點無誤縫合包扎。手術45～60 min，出血小于100 mL。術中股骨髁持續牽引狀態下，通過調整輸液架的位置控制患肢的內收外展，并可通過助手旋轉克氏針完成術中患肢內外旋運動，從而達到將骨折斷端復位目的，并保持持續穩定固定(見圖1)。

圖1　術中持續股骨髁牽引大體照片

1.3觀察指標本組資料分別收集了手術時間、術中出血量、切口長度以及術后疼痛時間。

1.4統計學分析本組資料分別收集的計量數據進行了t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

表1　切開復位A組與閉合復位B組各項結果比較±s)

組 別切口長度(cm)出血量(mL)手術時間(min)術后疼痛時間(d)A 組15.00±5.00300.00±100.00160.00±30.005.00±1.00B 組5.00±1.00100.00±50.0060.00±30.002.00±1.00P 值<0.05<0.05<0.05<0.05

2結果

將兩組患者通過手術時間、出血量、切口長度及術后疼痛時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組優于A組。

3討論

股骨粗隆間骨折是常見老年骨科疾病之一。保守治療需要長期臥床，這樣不僅會加重患者原有內科疾病，如糖尿病、高血壓、慢性肺病等，還會發生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等長期臥床并發癥，且骨折常出現畸形愈合或不愈合，嚴重影響患者康復及生活質量，甚至威脅生命。如能早期手術縮短臥床時間，則可減少長時間臥床并發癥。提高患者的自理能力及生活質量，減輕家屬護理負擔已成為共識?，F隨著臨床技術不斷提高，內固定材料不斷改進，以及微創技術的應用，早期手術已成為可能，還逐漸成為首選的治療方案[3]。

老年股骨粗隆間骨折目前有多種手術方式，大致有內固定術及人工關節置換術。內固定根據材料不同又可分為髓外固定(動力髖螺釘、股骨近端解剖板)及髓內固定(PFNA、Gamma Ⅲ型髓內針)。每種手術方式均有其手術適應證及優缺點，具體選用哪種手術方式合適還應根據患者耐受情況、醫師的手術熟練度、手術條件及患者要求具體而定。就內固定而言，不論選用何種內固定，均要達到解剖復位及有效固定，減少髖關節內翻發生是治療的關鍵。

動力髖螺釘是治療股骨粗隆間骨折的一種常見方法，因其主釘軸向牽引能使骨折斷端保持緊密的接觸，同時負重或部分負重使骨折斷端保持持續緊密的接觸，有利于骨折的愈合。但由于動力髖螺釘為髓外偏心固定，穩定性依賴于大小粗隆的完整性，特別當小粗隆骨折致使內側骨皮質缺損，股骨矩不能承擔負重，易造成內植入物受力不均，產生鋼板斷裂或螺紋釘從股骨頭切出，至手術失敗引起不愈合[4]。我們的經驗是對于Ⅰ、Ⅱ型穩定性骨折，因其操作簡單，復位后不再移位，對于無手術牽引床的基層醫院仍是一種可靠的內固定方式。

股骨粗隆間骨折目前應用最多的是髓內內固定系統，如PFNA、Gamma Ⅲ型雙螺紋釘系統，它適用于各種類型的骨折，尤其是不穩定性骨折。由于是髓內固定，不依賴大小粗隆的完整性，且位于股骨頸內的PFNA螺旋刀片及Gamma Ⅲ型雙螺紋釘具有可靠地防止股骨頭旋轉的功能，固定可靠，操作簡單，外傷小，通過微創就可完成，避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，保留了血運，達到了保護骨折端的生物學固定要求[5]，故目前被廣泛地應用。但微創行PFNA固定，前提是能良好的閉合復位及維持復位。在大醫院有手術牽引床時，可通過調節牽引達到這一要求，但在基層醫院，無牽引床，手術中需要通過人力牽引，這樣難以復位或復位后難以長時間維持，故往往不能在微創下完成，需切開復位?？耸厢樑R時固定后再安入PFNA，這樣會增加手術時間及出血量，增加了手術創傷及手術風險，從表中也說明了這一點。我院在無手術牽引床情況下，通過術中持續股骨髁上牽引，達到了良好的閉合復位及維持復位這一要求。通過小切口完成了PFNA內固定，起到了有手術牽引床的這一效果，因其方法簡單、效果可靠是一種值得推廣的手術方法。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折，其內固定方法有多種，但目前PFNA、Gamma Ⅲ型因其固定可靠，創傷小，被廣泛應用。在基層醫院在沒有牽引手術床時，通過術中股骨髁上牽引，也可閉合復位及維持復位，通過小切口來完成。故本方法是一種簡單、容易掌握、值得推廣的方法。

參考文獻：

[1]馬康養，馬楚平，梁江山，等.DHS、PFNA及人工關節治療老年股骨粗隆間骨折臨床治療分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2011，24(7)：948-949.

[2]常維東，鮑志祥，姚登攀，等.PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國傷殘醫學，2013，21(2)：2.

[3]馬祥海，史培芹，黃林海.人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的體會[J].中國實用醫藥，2014，9(27)：82-83.

[4]劉云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究[J].實用醫學雜志，2012，28(24)：4110-4112.

[5]楊贊禮，黃武斌，郭仰丹，等.防旋型股骨近端髓內釘與人工股骨頭置換治療超高齡股骨粗隆間骨折的對比分析[J].中華損傷與修復雜志，2012，7(5)：535.

作者簡介：孟慶鑫(1980- )，男，主治醫師，新疆生產建設兵團第六師醫院骨科，831300。

收稿日期：2015-06-05

通訊作者：*本文馬全平

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1107-03