感染性標(biāo)志物預(yù)測(cè)血流感染早期診斷價(jià)值的分析

鐘倩怡，　李招云，　盧國(guó)光，　繆蕾蕾

(1. 臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000; 2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

感染性標(biāo)志物預(yù)測(cè)血流感染早期診斷價(jià)值的分析

鐘倩怡1，李招云1，盧國(guó)光2，繆蕾蕾1

(1. 臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000; 2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

摘要：目的探討6種感染性標(biāo)志物[白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEU)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)、血小板(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]在預(yù)測(cè)血流感染早期診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析6種感染性標(biāo)志物在150例血培養(yǎng)陽(yáng)性組與138例血培養(yǎng)陰性組之間的差異。結(jié)果血培養(yǎng)陽(yáng)性組6種感染性標(biāo)志物與血培養(yǎng)陰性組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。PLT的受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)最低，為0.58(95%CI:0.47～0.69)，診斷效能最低。NLR在血常規(guī)的4個(gè)參數(shù)(WBC、NEU、NLR、PLT)中AUC最高，為0.69(95%CI:0.59～0.78)，敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值也為4個(gè)參數(shù)中最高，分別為58.67%、81.13%、52.94%；CRP有較好的敏感性(72.00%),但特異性在6個(gè)指標(biāo)中最低(52.17%)；PCT的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和AUC均為最高，分別為85.33%、93.48%、95.52%、79.25%和0.89(95%CI：0.83～0.96)。結(jié)論感染性標(biāo)志物可作為診斷血流感染的有效補(bǔ)充，有助于臨床早期診斷。

關(guān)鍵詞：白細(xì)胞；中性粒細(xì)胞；中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率；血小板；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；血流感染

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一個(gè)潛在的、危及生命的疾病[1]，有高達(dá)30%的致死率[2]，但及時(shí)、正確的治療能顯著降低致死率[3-4]。由于BSI起病隱匿、癥狀缺乏特異性，故早期診斷較為困難。因此，尋找早期且特異性高的感染性標(biāo)志物對(duì)于早期診斷和及時(shí)治療BSI至關(guān)重要。為此，我們探討了6種感染性標(biāo)志物[白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophil, NEU)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(neutrophie-to-lymphocyte ratio, NLR)、血小板(platelet, PLT)、C反應(yīng)蛋白(C reative protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)]為BSI血培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值。

材料和方法

一、臨床資料

對(duì)2013年7月至2014年7月期間浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院疑似BSI的住院患者進(jìn)行篩選，排除既往肝功能異常、腎功能不全、惡性腫瘤、器官移植、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺炎(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、使用化療藥物或糖皮質(zhì)激素率藥物的患者。剔除：(1)年齡低于18周歲；(2)數(shù)據(jù)不完整；(3)陽(yáng)性血培養(yǎng)分離到的凝固酶陰性葡萄球菌或不常見的環(huán)境細(xì)菌。共納入150例血培養(yǎng)陽(yáng)性的BSI患者(BSI組)，其中男90例、女60例，年齡24～91歲。選取同期血培養(yǎng)陰性的138例住院患者作為對(duì)照組，其中男72例，女66例，年齡22～86。2組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、儀器與試劑

血培養(yǎng)使用美國(guó)BD公司BACEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶。PCT采用法國(guó)梅里埃公司提供的mini-VIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀和VIDAS-BRAHMAS PCT試劑盒測(cè)定，以PCT≥0.5 ng/mL為陽(yáng)性。CRP由貝克曼庫(kù)爾特公司的IMMAGE800全自動(dòng)特定蛋白分析儀及原裝配套試劑測(cè)定，以CRP≥10.0 ml/L為陽(yáng)性。WBC、NEU、淋巴細(xì)胞(lymphocyte, LYM)、PLT由日本希森美康公司的Sysxem XE2100血液分析儀及配套試劑測(cè)定，NLR、血小板淋巴細(xì)胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)由計(jì)算而得。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、BSI組和對(duì)照組6種感染性標(biāo)志物的比較

BSI組WBC、NEU、NLR、PLT、CRP和PCT水平與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而2組之間LYM和PLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　BSI組和對(duì)照組各感染性標(biāo)志物的比較

二、WBC、NEU、NLR、PLT、CRP、PCT對(duì)BSI的診斷價(jià)值比較

采用ROC曲線分析法分析，以較大檢測(cè)值為檢測(cè)方向。PLT診斷BSI的ROC曲線下面積(AUC)為0.42(95%CI：0.31～0.53)，說明PLT檢測(cè)結(jié)果越小，該研究對(duì)象是BSI的可能性越大；其余標(biāo)志物診斷BSI的AUC均>0.5。見圖1。PCT診斷BSI的效能最大，AUC為0.89(95%CI：0.83～0.96)。各指標(biāo)兩兩比較，除WBC與NEU、WBC與NLR、CRP與NLR的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余各指標(biāo)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因LYM和PLR在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未對(duì)兩者進(jìn)一步分析。

三、WBC、NEU、NLR、PLT、CRP和PCT對(duì)BSI診斷的效能比較

各指標(biāo)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表2。6種感染性標(biāo)志物中PCT的敏感性和特異性最高，分別為85.33%和93.48%。CRP的敏感性較高，達(dá)72.00%，但特異性最低(52.17%)。血常規(guī)各參數(shù)中NLR的敏感性最高(58.67%)，特異性WBC最高(80.43%)。PLT以<160×109/L為截?cái)嘀担驛UC時(shí)應(yīng)以較小檢測(cè)值為檢測(cè)方向，求得AUC為0.58(98%CI：0.47～0.69)。

注：以較大檢測(cè)值為檢測(cè)方向

圖1　6種感染性標(biāo)志物的ROC曲線

討論

血培養(yǎng)作為診斷BSI的金標(biāo)準(zhǔn)，由于培養(yǎng)周期長(zhǎng)、易受影響(包括抗菌藥物的使用)，給BSI的早期診斷和治療帶來了障礙[5-6]。近來研究表明，感染性標(biāo)志物的表達(dá)與BSI存在顯著相關(guān)性，可作為判斷是否感染的指標(biāo)。

目前，廣泛應(yīng)用的非特異性指標(biāo)包括WBC、NEU%、CRP、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等。由于血常規(guī)、CRP的檢測(cè)方便快捷、價(jià)格低廉，是目前國(guó)內(nèi)最常用的感染性指標(biāo)。免疫系統(tǒng)在應(yīng)激情況下常有中性粒細(xì)胞數(shù)增加、淋巴細(xì)胞數(shù)相對(duì)減少的特征，因此，早在2001年ZAHOREC等[7]就將NLR作為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)評(píng)價(jià)感染的一個(gè)標(biāo)志物。COMELIS等[8]報(bào)道在評(píng)估ICU患者BSI的感染性指標(biāo)中，NLR比LYM、WBC、NEU、CRP有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，在截?cái)嘀?10.0時(shí)，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為72.2%、63.0%、67.6%、73.4%。而本研究NLR截?cái)嘀禐?11.5，高于COMELIS等[8]的研究，造成一定差異；且本研究中LYM在BSI組與對(duì)照組之間無差異(P=0.105)，這與COMELIS等[8]的報(bào)道存在較大差異，可能與COMELIS等選取的病例均為ICU重癥病患，而本研究選取的病癥較輕有關(guān)。血常規(guī)的4個(gè)參數(shù)(WBC、NEU、NLR、PLT)診斷價(jià)值均較低，AUC均在0.5～0.7之間，其中NLR的AUC最高，達(dá)0.69(95%CI:0.59～0.78)，其敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值為4個(gè)參數(shù)中最高。

近年來多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)感染時(shí)期PLT會(huì)發(fā)生改變。本研究發(fā)現(xiàn)PLT是6個(gè)感染性指標(biāo)中唯一一個(gè)與預(yù)測(cè)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)的指標(biāo)，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]相同。本研究顯示PLT在血常規(guī)4個(gè)參數(shù)中具有較低的診斷價(jià)值，以較小檢測(cè)結(jié)果表示檢測(cè)方向?yàn)镽OC檢驗(yàn)方向，AUC為0.58(95%CI：0.47～0.69)。PLR多數(shù)用于預(yù)測(cè)各類癌癥的預(yù)后[11]，而研究發(fā)現(xiàn)癌癥與炎癥反應(yīng)存在密切的聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示BSI組與對(duì)照組之間PLR無明顯差異(P=0.725)。

CRP作為最常用的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是目前臨床輔助診斷BSI的常用檢測(cè)指標(biāo)，一般在細(xì)菌感染后12～18 h升高。PCT是目前研究較為廣泛的一種臨床指標(biāo)，在區(qū)分血流感染和血流污染方面表現(xiàn)出較好的診斷性能[12]，且PCT水平還與BSI的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示BSI組CRP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，對(duì)BSI的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯低于PCT(AUC:CRP為0.72，PCT為0.89，P<0.05)。CRP有較好的敏感性(72.00%),但特異性是6個(gè)指標(biāo)中最差的(52.17%)，這可能使CRP產(chǎn)生大量的假陽(yáng)性結(jié)果。PCT的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值遠(yuǎn)高于其他5種標(biāo)志物，AUC顯著高于其它標(biāo)志物(P均<0.05)，但AUC<0.9,診斷價(jià)值中等。

綜上所述，雖然6個(gè)感染性標(biāo)志物在BSI組和對(duì)照組之間有明顯差異，但沒有1種指標(biāo)AUC達(dá)到0.9、敏感性和特異性達(dá)到95%以上。因此，僅通過1種指標(biāo)無法對(duì)BSI進(jìn)行準(zhǔn)確的判定，但可通過多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)提高敏感性和特異性，為快速診斷BSI提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]VINCENT JL. Clinical sepsis and septic Shock-definition, diagnosis and management principles[J]. Langenbecks Arch Surg,2008,393(6):817-824.

[2]LEIBOVICI L, GREENSHTAIN S, COHEN O, et al. Bacteremia in febrile patients. A clinical model for diagnosis[J]. Arch Intern Med,1991,151(9):1801-1806.

[3]DELLINGER RP, LEVY MM, CARLET JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J]. Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.

[4]LEVY MM, DELLINGER RP, TOWNSEND SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign:results of an international guidelinebased performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive Care Med,2010,36(2):222-231.

[5]NUUTILA J, LILIUS EM. Distinction between bacterial and viral infections[J]. Curr Opin Inect Dis,2007,20(3):304-310.

[6]LUTFIYYA MN, HENLEY E, CHANG LF, et al. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia[J]. Am Fam Physician,2006,73(3):442-450.

[7]ZAHOREC. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts-rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill[J]. Bratisl Lek Listy,2001,102(1):5-14.

[8]CORNELIS PC, PAUL TL, REJIV B, et al. Lymphocyopenia and neutrophil-lymphocte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit[J]. Critical Care,2010,14(5):R192.

[9]蔣燕， 巨容. 新生兒敗血癥患者血小板變化的臨床意義[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,27(5):496-499.

[10]SHARMA R, TEPAS JJ, HUDAK ML, et al. Neonatal gut barrier and multiple organ failure:role of endotoxin and proinflammatory cytokines in sepsis and necrotizing enterocolitis[J]. J Pedia Surg,2007,42(3):454-461.

[11]SMITH RA, BOSONNET L, RARATY M, et al. Preoperative platelet-lymphocyte ratio is an independent significant prognostic marker in resected pancreatic ductal adenocarcinoma[J]. Am J Surg,2009,197(4):466-472.

[12]侯偉偉，肖倩茹，江漣,等. 血清降鈣素原作為菌血癥預(yù)示因子臨床價(jià)值的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué), 2014,29(8):802-805.

(本文編輯：范基農(nóng))

收稿日期：(2014-11-07)

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)05-0522-03R446.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.026

通訊作者：李招云，聯(lián)系電話：0576-88526238

作者簡(jiǎn)介：鐘倩怡，女，1981年生，學(xué)士，主管技師，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。