碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注的關(guān)系

碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注的關(guān)系

陳群

(福建省立醫(yī)院，福州 350001)

摘要：目的探討碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療后心肌血液再灌注水平的相關(guān)性。方法選擇急性ST段抬高型心肌梗死行直接介入治療患者100例，根據(jù)介入治療后TIMI血流分級(jí)分成低灌注組50例和正常灌注組50例。治療4、8、12周，使用同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察兩組碎裂QRS波群陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)，采用超聲心動(dòng)圖觀察兩組就診時(shí)及治療4、8、12周心室壁運(yùn)動(dòng)情況，記錄治療后半年內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率。結(jié)果治療4、8、12周，低灌注組左室射血分?jǐn)?shù)均低于正常灌注組(P均<0.05)；與治療前比較，治療后兩組碎裂QRS波陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)均減少(P均<0.05)，低灌注組減少程度低于正常灌注組(P<0.05)；治療后半年內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率正常灌注組低于低灌注組(P<0.05)；碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治療低灌注的危險(xiǎn)因素(OR=1.78，OR 95% CI為1.45～1.96，P<0.05)。結(jié)論 急性心肌梗死出現(xiàn)碎裂QRS波提示介入治療后冠狀動(dòng)脈灌注不良，患者心臟不良事件發(fā)生率較高。

關(guān)鍵詞：心肌梗死，急性；碎裂QRS波；介入治療；再灌注

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.020

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)41-0051-02

收稿日期：(2015-08-07)

碎裂QRS波是最近幾年臨床心電圖學(xué)的一個(gè)全新概念。研究表明，碎裂QRS波形成與心肌瘢痕關(guān)系密切[1~3]，對(duì)急性心肌梗死的診斷有特殊應(yīng)用價(jià)值。本文觀察碎裂QRS波與急性心肌梗死直接介入治療患者心肌血液再灌注水平的相關(guān)性，探討碎裂QRS波與不同心肌灌注水平患者預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月在本院確診為急性ST段抬高型心肌梗死住院患者100例；其診斷標(biāo)準(zhǔn)為心臟生化標(biāo)志物水平升高超過(guò)參考值上限第99百分位值，同時(shí)伴有心肌缺血癥狀或體征，心電圖ST段在2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)中持續(xù)抬高≥1 mm或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。患者病程在12 h內(nèi)或發(fā)病12~24 h但癥狀仍不緩解或發(fā)生心源性休克，采用介入治療直接開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈。根據(jù)介入治療后心肌灌注TIMI分級(jí)，100例患者分為低灌注組(TIMI 0～2級(jí))和正常灌注組(TIMI 3級(jí))。低灌注組50例，男25例、女25例，年齡29~83歲；正常灌注組50例，男28例、女22例，年齡30~84歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。整個(gè)研究均在患者知情且同意下進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 檢測(cè)方法①碎裂QRS波檢測(cè)：兩組行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察就診時(shí)及治療4、8、12周碎裂QRS波陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)；碎裂QRS波是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上對(duì)應(yīng)于某一冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域相鄰的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)各種形式的RSR′波形，包括≥1個(gè)R′波，或R頂部、S波底部出現(xiàn)切跡，但需要除外典型的束支傳導(dǎo)阻滯，且QRS時(shí)限<120 ms，有或無(wú)病理性Q波。②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)檢測(cè)：采用超聲心動(dòng)圖觀察兩組就診時(shí)及治療4、8、12周心室壁運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量患者左心室每搏量、左心室舒張末期容積，計(jì)算LVEF。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Logistic回歸分析碎裂QRS波與心肌灌注的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組心臟功能比較 治療前，兩組LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8、12周，低灌注組LVEF均低于正常灌注組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組碎裂QRS波陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)比較治療前低灌注組與正常灌注組碎裂QRS波陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)分別為123、135個(gè)；治療4、8、12周，低灌注組分別為120、93、68個(gè)，正常灌注組分別為104、62、30個(gè)。與治療前比較，治療4、8、12周兩組碎裂QRS波陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)均減少(P均<0.05)，低灌注組減少程度低于正常灌注組(P<0.05)。

表1　兩組治療前后LVEF比較(%， ± s)

表1　兩組治療前后LVEF比較(%， ± s)

組別nLVEF治療前治療4周治療8周治療12周低灌注組5040.3±1.942.1±1.643.0±1.743.7±1.6正常灌注組5041.5±1.651.0±2.352.2±2.253.7±1.4t 1.932 22.462 23.398 33.259P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組治療后半年內(nèi)心臟不良事件發(fā)生率比較正常灌注組發(fā)生猝死、休克、心力衰竭、惡性心律失常分別為0、1、0、2例，心臟不良事件總發(fā)生率8.00%；低灌注組發(fā)生猝死、休克、心力衰竭、惡性心律失常分別為1、0、3、3例，心臟不良事件總發(fā)生率14.00%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4碎裂QRS波與心肌灌注的關(guān)系Logistic回歸分析顯示，碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治療低灌注的危險(xiǎn)因素(OR=1.78，OR95%CI為1.45～1.96，P<0.05)。

3討論

心肌細(xì)胞屬于最終分化的細(xì)胞，沒(méi)有再分裂的功能，因此當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后就會(huì)形成瘢痕組織[4]。QRS波是心室除極在心電圖上的表現(xiàn)形式。導(dǎo)致形成碎裂QRS波的電生理基礎(chǔ)是心肌瘢痕和梗死區(qū)域存活的心肌使心室肌細(xì)胞點(diǎn)活動(dòng)的連續(xù)性中斷，使之影響了整個(gè)心室的去極化向量。心肌瘢痕組織決定了碎裂QRS波形成的多少和程度。有研究報(bào)道，心肌梗死的判斷依據(jù)是碎裂QRS波出現(xiàn)，碎裂QRS診斷心肌瘢痕形成的敏感性、特異性分別為85.6%、89%[5，6]。心電圖有碎裂QRS波出現(xiàn)與心肌瘢存在密切相關(guān)，可作為一種獨(dú)立預(yù)測(cè)心臟不良事件發(fā)生的依據(jù)[7]。本研究顯示，直接介入治療12周，正常灌注組患者出現(xiàn)碎裂QRS波的陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)僅為30個(gè)，而低灌注組患者碎裂QRS波的陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)為68個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

直接介入治療后再灌注是目前治療急性心肌梗死的一項(xiàng)重要方法，它恢復(fù)了患者心外膜大血管的血流，缺血心肌組織血流灌注得以恢復(fù)，心肌梗死面積縮小[8，9]。有研究顯示，心肌梗死的致殘率和病死率與患者心肌梗死面積有較大關(guān)系[10]，使用直接介入治療可有效降低患者心臟不良事件的發(fā)生率[11]，改善患者的心室功能，提高生存率。本研究顯示，直接介入治療后低灌注組患者心功能低于正常灌注組，主要心臟不良事件發(fā)生率高于冠狀動(dòng)脈再灌注正?；颊?。因此，及時(shí)判斷急性心肌梗死患者直接介入治療后冠狀動(dòng)脈再灌注狀態(tài)有重要的臨床意義。Logistic回歸分析顯示，碎裂QRS波是急性心肌梗死直接介入治療冠狀動(dòng)脈低灌注的危險(xiǎn)因素。因此，急性心肌梗死患者直接介入治療后心電圖發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波應(yīng)引起重視。直接介入治療前給予患者充分抗血小板、抗凝治療，介入治療術(shù)中應(yīng)用抽吸裝置或冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班，均可降低低灌注風(fēng)險(xiǎn)。

總之，碎裂QRS波與急性心肌梗死患者直接介入治療后心肌血液再灌注水平相關(guān)。直接介入治療后出現(xiàn)碎裂QRS波的陽(yáng)性導(dǎo)聯(lián)數(shù)越少，表示患者心肌瘢痕形成越少，其心臟功能、室壁運(yùn)動(dòng)改善越明顯，心臟不良事件的發(fā)生率也越低，預(yù)后較好。

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