全髖關節置換術治療老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折療效觀察

全髖關節置換術治療老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折療效觀察

李嘉，戴海峰，陳永良，呂永明，徐叢

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

摘要：目的 觀察全髖關節置換術治療老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折的臨床療效。方法老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折患者24例，男9例、女15例；Evans-Jensen分型Ⅱ型5例、Ⅲ型12例、Ⅳ型7例。所有患者均采用全髖關節置換術治療，術中使用骨水泥型假體7例、非骨水泥型假體17例。結果本組隨訪24~39個月，術后X線檢查未發現關節脫位、松動及假體下沉等現象。術后6個月Harris髖關節功能評分優8例、良12例、中3例、差1例，優良率83.33%。術后患側腹股溝及大腿中度疼痛2例、重度疼痛1例。結論 全髖關節置換術治療老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折效果滿意，患者術后髖關節功能恢復良好。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；全髖關節置換術；骨質疏松

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.014

中圖分類號：R683.42 文獻標志碼：B

通信作者：徐叢

股骨轉子間骨折以老年人多發，由于保守治療并發癥發生率高，手術治療已成為首選治療方式。老年股骨轉子間骨折多合并嚴重骨質疏松癥(OP)，股骨近端骨質量不佳，骨折類型多為粉碎性、不穩定性骨折，無論是選擇動力髖釘系統(DHS)或股骨近端髓內釘系統(PFN)均存在內固定失效或斷裂、股骨頭切割、骨折不愈合等風險。2011年6月~2013年6月，我們對24例老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折患者采用人工全髖關節置換術治療，早期效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折患者24例，男9例、女15例，年齡65~89歲、平均76歲。所有患者均為閉合性損傷，其中摔傷16例、車禍傷8例。合并心血管疾病8例、腦血管疾病4例、呼吸系統疾病3例、糖尿病2例。骨折部位在左側11例、右側13例；Evans-Jensen分型Ⅱ型5例、Ⅲ型12例、Ⅳ型7例；股骨骨質疏松癥Singh指數分級Ⅰ級2例、Ⅱ級13例、Ⅲ例9例。

1.2手術方法入院后進行相應檢查，評估患者全身狀況及手術耐受力，合并內科疾病者控制滿意后行手術治療。手術采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者取側臥位，后外側入路逐層切開，暴露轉子間嵴并將髖關節內旋，按照由近及遠順序將短外旋肌群剝離或切斷。“T”形切開髖關節囊，根據術前健側股骨截骨線進行截骨，注意保護股骨距，盡量完整取出骨折近端。常規處理髖臼并按壓配方式置入適合髖臼杯假體，將較大的大、小轉子骨塊保留，由于患者股骨距不完整或發生粉碎性骨折，對于游離的小轉子骨塊不進行切除或復位。解剖復位大轉子后，將大、小轉子借助鋼絲呈“8”形固定骨折塊。將前傾角調整為15°~20°后股骨開髓，髓腔銼擴髓，根據測量的偏心距和下肢長度選擇合適的股骨柄假體。復位髖關節后檢查患肢長度、活動度及假體穩定性滿意，放置引流并逐層縫合。術后患肢置于外展30°中立位，常規靜脈給予抗生素預防感染、低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，術后48 h拔除引流管，加強內科疾病治療。術后第2天即開始股四頭肌功能鍛煉，術后3~7 d在支具輔助下負重行走。術后第1、3、6、12個月門診隨訪并進行骨折部位X線檢查，以后每年隨訪1次。

1.3療效觀察方法記錄患者手術時間、出血量、住院時間及并發癥發生情況。術后6個月采用Harris髖關節評分評價髖關節功能[1]，90~100分為優，80~89分為良，70~79分為中，70分以下為差。觀察患者術后患側腹股溝及大腿疼痛情況，分為輕、中、重度[2]。

2結果

本組手術時間60~155 min，平均105 min；術中出血量150~550 mL，平均380 mL。術后X線檢查未發現關節脫位、松動及假體下沉等現象(見圖1)。隨訪時間24~39個月。術后6個月Harris髖關節功能評分優8例、良12例、中3例、差1例，優良率83.33%。術后患側腹股溝及大腿中度疼痛2例、重度疼痛1例。

注：a1為術前正位X線片；a2為術前側位X線片；a3、a4為術后正位X線片；a5、a6為術后側位X線片。

圖11例典型患者手術前后骨折部位X線片

3討論

髖部骨折的發病率約80/10萬，股骨轉子間骨折占髖部骨折的45%，其中90%的股骨轉子間骨折發生于65歲以上的老年人[3,4]。由于骨質疏松癥造成股骨近端礦物質大量丟失，骨小梁無法起到有效的支持力，極易引起醫源性骨折、內固定松動、股骨頭切割等并發癥[5]。對于老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折，越來越多的學者建議采用人工關節置換術治療。Blomfeldt等[6]對102例老年股骨近端不穩定性骨折患者(平均年齡80歲)進行了一項前瞻性隨機對照試驗，經2年隨訪發現，內固定手術組與全髖關節置換組相比有更高的并發癥發生率及翻修率，而全髖關節置換組患者髖關節功能和行走活動能力更好。Haentjens等[7]認為，對不穩定的老年骨質疏松性股骨轉子間骨折采用髖關節置換術比內固定術效果好，患者可更早進行負重活動和功能鍛煉。

老年股骨轉子間骨折人工關節置換術主要分為人工股骨頭置換與全髖關節置換，關于治療方式的選擇，各學者有不同的意見[8,9]。Sidhu等[10]研究表明，全髖關節置換術是治療老年不穩定轉子間骨折的有效方式。筆者認為全髖關節置換術治療老年轉子間骨折的適應證為：①合并明顯骨質疏松癥，不適合其他內固定；②非穩定性粉碎性骨折，Evans-Jensen分型Ⅱ~Ⅳ型；③患者傷前有一定活動能力；④患者不能忍受長期臥床。本組病例均采用全髖關節置換術治療。相對于人工股骨頭置換術，全髖關節置換術可避免髖臼磨損造成髖臼軟骨嚴重退變。本研究結果顯示，本組患側腹股溝及大腿中度疼痛2例、重度疼痛1例，其原因考慮與患者骨質疏松癥嚴重及術后患肢肌肉萎縮有關。

本組使用骨水泥型假體7例、非骨水泥型假體17例。骨水泥型假體的假體柄初始穩定性較好，局部應力小，患者能較早進行負重活動；非骨水泥型假體可起到生物固定作用，并能避免使用骨水泥產生的相關問題。Choy等[8]對40例使用AML型假體(Depuy公司)治療的老年不穩定股骨轉子間骨折患者進行兩年隨訪，患者髖關節Harris評分平均80.6分，未發生明顯骨溶解和假體下沉，認為對于Singh指數<4的患者使用骨水泥型假體固定效果滿意。甄平等[11]發現生物型假體可獲得良好的股骨距重建和假體初始穩定性。唐天華等[12]在全髖關節置換術中使用了全羥基磷灰石涂層的長柄KAR假體，認為生物型加長柄人工髖關節置換術是治療高齡患者骨質疏松性股骨轉子間骨折的較好辦法。我們認為，假體類型的選擇應結合患者活動能力及患肢骨質情況考慮，除合并極嚴重的骨質疏松癥及股骨穩定性差者，均應選擇非骨水泥型假體。

關節脫位是人工全髖關節置換術后常見的并發癥，發生率為0~44.5%[8]。我們通過術中“T”型切開髖關節囊并術后縫合、后側軟組織修復來減少術后關節脫位的發生機會[13]。此外，術中選擇恰當的髖臼假體，保持股骨假體的前傾角合適，術中正確重建大、小轉子，維持股骨距穩定性，是預防術后假體下沉、松動的關鍵。術后鼓勵患者早期功能鍛煉及負重活動也是預防術后墜積性肺炎、褥瘡等并發癥的有效措施。

總之，我們認為，全髖關節置換術治療老年嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折效果滿意，患者術后髖關節功能恢復良好，能早期恢復日常活動能力。但由于本研究樣本量較少、隨訪時間較短，仍需進一步研究驗證。

參考文獻：

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969,51(4):737-755.

[2] Choy WS, Ahn JH, Ko JH, et al. Cementless bipolar hemiarthro-