替格瑞洛在冠脈彌漫長病變介入治療中預防支架內血栓事件的療效觀察

張儀堅　陳苗　宋麗娟　張新金　普順華　殷實

【摘要】 目的 探討替格瑞洛在冠狀動脈（冠脈）彌漫長病變介入治療中對支架內血栓事件的預防治療作用。方法 130例經冠脈造影診斷為冠心病、病變特征符合冠脈彌漫長病變的患者， 隨機分為氯吡格雷組和替格瑞洛組， 各65例。隨訪6個月， 觀察并比較兩組患者心血管事件、支架內血栓、再發心肌梗死、再發心絞痛及出血、藥物相關的呼吸困難和室性停搏發生情況。結果 替格瑞洛組支架內血栓、再發心肌梗死事件發生率均低于氯吡格雷組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組再發心絞痛事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未觀察到死亡事件， 比較差異無統計學意義（P<0.05）。結論 對冠脈彌漫長病變患者， 替格瑞洛可以更好地降低PCI術后支架內血栓事件的發生， 且安全性良好。

【關鍵詞】 替格瑞洛；氯吡格雷；經皮冠狀動脈介入治療；支架內血栓形成

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.079

冠狀動脈彌漫長病變是PCI術中常常遇到的復雜病變， 在冠脈介入治療中多需要使用長支架， 植入多個支架， 重疊支架植入， 較多臨床研究顯示， 無論裸金屬支架（BMS）還是藥物洗脫支架（DES）， 其支架長度是支架內血栓發生的高危因素[1， 2]。支架內血栓形成是經皮冠狀動脈介入治療少見但極其嚴重的并發癥， 是導致 PCI術后死亡的主要因素， 其發病原因復雜， 所有可導致血小板激活的因素都能促使其發生， 包括支架因素、臨床因素、病變因素、介入操作因素和藥物因素等。國際多中心臨床研究PLATO顯示， 替格瑞洛對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者可以有效降低各種心血管的死亡率[3-5]。然而， 替格瑞洛在我國患者應用還不廣泛， 另外替格瑞洛并未在穩定型冠心病患者中試驗其有效性及安全性。本研究旨在觀察在冠脈彌漫長病變PCI治療中使用替格瑞洛對支架內血栓事件的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續入選2013年2月～2015年6月在本院心內科接受冠狀動脈造影確診為冠心病且接受PCI治療的患者130例為研究對象， 支架均選用雷帕霉素洗脫支架（SES）， 130例患者均符合如下標準：①至少1支主要冠脈狹窄≥70%， 且病變長度> 33 mm；②非支架內再狹窄病例；③病變連續， 置入支架后支架間無間隙；④患者便于隨訪。排除各種原因未能完成支架植入的患者。連續入選的130例患者， 使用隨機方法將患者分為氯吡格雷+阿司匹林雙抗血小板治療組（氯吡格雷組）共65例；替格瑞洛+阿司匹林雙抗血小板治療組（替格瑞洛組）共65例， 其中3例出現不可耐受的呼吸困難， 退出該組， 最終有效病例62例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 在同一個導管室由同一個介入小組醫師完成 PCI術， 采用經股動脈或橈動脈入路， 常規方法完成冠狀動脈血管造影檢查及藥物洗脫支架DES 植入術。術中均給予普通肝素 70～100 U/kg， 術后低分子肝素抗凝治療5 d。所有病變支架植入術前均常規行病變預擴張術， 支架植入后行高壓球囊后擴張， 使支架貼壁完全。所有 DES 植入治療的患者均同時積極控制冠心病的高危因素， 包括指導患者戒煙、限酒， 改變其不良生活習慣， 強化降脂， 積極調整血壓、血糖等治療。

1. 2. 2 給藥方法 兩組患者入院時均給予阿司匹林100 mg， 1次/d口服治療， 術前給予氯吡格雷300 mg或600 mg負荷劑量， 或給予3～5 d氯吡格雷75 mg， 1次/d。確診冠脈彌漫長病變， PCI術后替格瑞洛組給予替格瑞洛180 mg負荷劑量， 后給予替格瑞洛90 mg， 2次/d+阿司匹林100 mg， 1次/d 口服維持；氯吡格雷組， PCI術后予氯吡格雷75 mg， 1次/d+阿司匹林100 mg， 1次/d口服維持。兩組患者均隨訪6個月， 觀察兩組心血管死亡、支架內血栓、再發心肌梗死、再發心絞痛發生率及出血、藥物相關的呼吸困難和室性停搏發生情況。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組間主要心血管事件比較：隨訪6個月， 替格瑞洛組有3例患者發生不可耐受的呼吸困難， 改為繼續服氯吡格雷， 而退出研究， 但隨訪這3例患者無死亡及支架內血栓事件發生。替格瑞洛組無支架內血栓事件病例， 無再發心肌梗死病例， 再發心絞痛3例（4.8%）。氯吡格雷組發生支架內血栓事件4例（6.2%）， 再發心肌梗死4例[與發生支架內血栓事件4例（6.2%）為相同病例]， 再發心絞痛4例（6.2%）。氯吡格雷組發生支架內血栓事件的患者中ACS患者3例， 其中NSTEMI 2例（1例為急性支架內血栓， 1例為亞急性支架血栓）， UA患者1例（為急性支架內血栓）；SCAD患者1例（為急性支架血栓）， 以上4例患者經再次行PCI， 血栓抽吸， 術后加強抗血栓等治療后未發生死亡， 未再次發生支架內血栓事件。替格瑞洛組支架內血栓、再發心肌梗死事件發生率均低于氯吡格雷組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間再發心絞痛比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間均未觀察到死亡事件， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

目前國內的大多數研究表明， 支架內血栓的發生主要與血管病變、技術因素、支架自身因素等有關， 糖尿病、急性心肌梗死、多支架置入、支架貼壁不良是 PCI 術后并發急性、亞急性支架內血栓形成的獨立危險因素。冠脈彌漫長病變患者多為糖尿病患者， 行介入手術治療需多支架、重疊置入， 容易發生支架貼壁不良， 是發生急性、亞急性支架內血栓的高危人群。降低支架內血栓發生的方法， 從源頭上可考慮改進支架設計工藝；從技術上冠脈血流儲備分數（FFR）、血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層掃描技術和血管鏡等新技術的開展有助于支架血栓的診斷和預防， 但目前多數醫院受醫療保險或技術設備等條件限制， 并不能廣泛開展上述技術。血小板聚集是凝血系統激活和血栓形成的前提和核心。沒有血小板激活， 就沒有血栓形成。支架術后抗血小板治療是預防支架血栓形成的關鍵。在臨床實踐中術前、術中、術后的抗血小板治療成為預防支架內血栓事件的重要措施。