胰十二指腸切除術后2種不同腸內營養途徑并發癥的臨床觀察與護理

胰十二指腸切除術后2種不同腸內營養途徑并發癥的臨床觀察與護理

余鴻1， 王理瑛2

(新疆醫科大學第一附屬醫院1胰腺外科，2消化血管外科中心, 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討胰十二指腸切除術后經鼻空腸腸內營養與經空腸造瘺腸內營養2種營養途徑并發癥發生率及相應護理措施。方法選擇新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科2013年1月—2014年2月接受胰十二指腸切除術 (PD術)的56例患者，其中26例術后接受經鼻空腸腸內營養(NJT組)，30例給予經空腸造瘺腸內營養(JT組)，記錄其一般資料，比較術后腸內營養并發癥發生率。結果NJT組發生惡心、嘔吐、腹脹不良反應10例 (38.4%)，JT組2例(6.7%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；NJT組腹瀉發生率為23.1%(6例)，JT組腹瀉發生率為13.3%(4例)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；NJT組糖代謝紊亂發生率為46.1%(12例)，JT組為30.0%(9例)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；NJT組管腔移位率為42.3%(11例)，JT組為10%(3例)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；NJT組管道阻塞率為19.2%(5例)，JT組為3.3%(1例)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。結論PD術后經空腸造瘺腸內營養并發癥發生率相對經鼻空腸腸內營養低，規范化護理措施是保障腸內營養順利完成的關鍵。

關鍵詞：胰十二指腸切除術； 腸內營養； 并發癥； 護理

中圖分類號：R61文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.033

[收稿日期：2014-09-14]

基金項目：國家自然科學基金(81160458, 81160542)

作者簡介：努爾亞·艾尼外爾江(1989-)，女(維吾爾族)，在讀碩士 研究方向：生物傳熱，生物力學。

Clinical observation and nursing for complications of two different enteral

nutrition approaches after resection of pancreatic duodena

YU Hong1, WANG Liying2

(1DepartmentofPancreasSurgery,2CenterofDigestiveandVascularsurgery,

TheFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the incidence of complications and corresponding nursing measures of two kinds of nutrition ways after pancreaticoduodenal resection. MethodsSelect 56 cases treated with resection of pancreas duodenum in Pancreatic Surgery Department from the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University in 2013.1-2014.2, among whom, 26 cases with nasal jejunum enteral nutrition (NJT), 30 cases with Jejunum colostomy enteral nutrition (JT). Compare the complication rate of postoperative enteral nutrition. ResultsThere were 10 cases of nausea, vomiting, abdominal distension in NJT (38.4%), 2 cases in JT (6.7%), with statistically significant difference (P<0.05); The incidence of diarrhea in NJT group was 23.1%(6 cases), 13.3%(4 cases)in JT group, without statistically significant difference (P>0.05); The incidence of sugar metabolic disorder in NJT group was 46.1% (12 cases), 30.0%(9 cases) in JT group, without statistically significant difference (P>0.05); the rate of lumen shift in NJT group was 42.3%(11 cases)， 10%(3 cases) in JT group (P<0.05); the rate of nutrition tube obstruction in NJT group was 19.2% (5 cases), 3.3% (1 case) in JT group (P<0.05). ConclusionPostoperative complication rate of the jejunum colostomy enteral nutrition was relatively lower than that in nasal jejunum enteral nutrition. Standardized nursing was the key to the effective enteral nutrition.

Key words: pancreaticoduodenectomy; enteral nutrition; complications; nursing

胰十二指腸切除(PD)是根治胰腺頭部或壺腹部惡性腫瘤最常見的手術，手術需要切除膽囊、膽總管、十二指腸、胰腺頭部、遠端的胃，其手術范圍大，切除器官多，術后患者恢復緩慢，多處于高代謝狀態，需要腸內營養(EN)與腸外營養(PN)支持，EN是有胃腸道功能的術后病人首選的營養支持手段。對于接受PD的病人，術后的EN支持可以改善臨床結局[1-2]。但關于何種腸內營養給予途徑更安全、并發癥更少仍是臨床護理工作中較為關心的問題。新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科2013年1月-2014年2月共對56例患者實行胰十二指腸切除術，術后給予經鼻空腸腸內營養與經空腸造瘺腸內營養，本研究對2種不同營養途徑相關并發癥進行對比分析，并探討相關的護理措施，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科2013年1月-2014年2月實行胰十二指腸切除術的56例患者。男性37例，女性28例，年齡45～73 歲,平均62. 5 歲。其中26例術后接受經鼻空腸腸內營養(NJT組)，30例給予經空腸造瘺腸內營養(JT組)。

1.2方法(1)NJT組：術前置螺旋形的鼻腸管，插入的長度為胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離，術中將導管置入輸出段空腸20～30 cm，重新標記并固定。(2)JT組：術中同時放置空腸造口管。兩組均在術后48 h以內給予紐迪希亞制藥有限公司生產的EN制劑百普力,并將手術后引流出的部分膽汁、胰液經過濾后與EN 營養液一起回輸。統一應用紐迪希亞控制泵控制輸注速度和劑量。起始輸注速度為20 mL/h，每天增加25 mL/h，自術后第4 ～5 天起給予含膳食纖維的整蛋白型EN制劑(能全力)，直到達到臨床營養師推薦的目標熱卡量。

1.3護理措施

1.3.1心理護理術前了解患者的心理狀況,向患者介紹腸內營養方法,說明腸內營養的優點和必要性以及在使用腸內營養時可能出現的不適癥狀,爭取患者積極配合治療。在決定手術治療方案后即告訴患者將置入鼻腸管,實施腸內營養,并介紹腸內營養的優點。必要時帶患者到術后腸內營養患者處參觀交流,使其對腸內營養有一定的認識而樂于接受,可防止患者術后因留置鼻腸管引起咽喉不適而自行將鼻腸管拔除。

1.3.2并發癥護理(1) 惡心、嘔吐、腹脹：適當控制輸入速度、濃度和溫度,有助于預防發生此類并發癥。讓患者取半臥位,減慢輸入速度,使用胃腸動力藥物及止吐劑。嘔吐時頭偏向一側,防止誤吸,避免發生吸入性肺炎。監測患者生化指標，避免水、電解質平衡紊亂。同時請中醫科針灸醫師行床旁中醫針灸治療。(2)腹瀉：嚴重時需減慢輸入速度和降低營養液的濃度，注意保持營養液適宜的溫度，鼻飼胰酶制劑可防上因缺乏乳糖酶和脂肪酶而致腹瀉。著重觀察患者腹瀉同時有無伴發腹痛，警惕空腸梗阻或出血的發生。(3)糖代謝紊亂 常規監測血糖，全部按照美國糖尿病協會及WHO對于胰十二指腸切除術后血糖監測標準進行監測(空腹血糖>12.6 mol/L，隨機血糖>20 mol/L，即診斷糖代謝紊亂)。同時密切觀察患者有無視物模糊、疲乏、多尿等糖代謝紊亂的臨床表現。同時給予胰島素泵入控制血糖。(4) 營養管護理：NJT組妥善固定鼻腸管。鼻腸管在進入鼻腔處要作特殊標記，且需用膠布固定于鼻孔上，以防止滑脫或移位。特別是在停止胃腸減壓，拔除胃管時須注意鼻腸管的滑脫。每天更換膠布1 次，每次行EN 時檢查鼻腸管的長度，注意有無移動扭曲。為防止管道阻塞，輸注過程中護士加強巡視，觀察滴注速度及管道是否有堵塞情況。每次輸注前后都應用50 mL生理鹽水脈沖式沖洗管道。輸注過程中每4小時應用20 mL生理鹽水脈沖式沖洗管道1次。

1.4監測指標觀察兩組病人腸內營養相關并發癥發生情況，包括：(1)惡心、嘔吐、腹脹；(2)腹瀉；(3)糖代謝紊亂；(4)營養管移位；(5)營養管阻塞。

1.5統計學處理采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

NJT組患者發生惡心、嘔吐、腹脹不良反應10例 (38.4%)，JT組2例(6.7%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。NJT組腹瀉發生率為23.1%(6例)，JT組為13.3%(4例)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。NJT組糖代謝紊亂發生率為46.1% (12例)，JT組為30.0%(9例)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。NJT組術前置螺旋形的鼻腸管，管腔移位發生率為42.3% (11例)； JT組術中置管，并縫線固定于腹壁， 管腔移位發生率為10.0%(3例)，兩組營養管移位發生率差異有統計學意義(P<0.05)。NJT組管道阻塞率為19.2% (5例)，JT組為3.3%(1例)，兩組差異有統計學意義(表1)。

表1　兩組患者并發癥發生率的比較 /例(%)

3討論

朱晨暉[5]報道PD 手術死亡率為3%～4%, 術后并發癥發生率為40%～50%。術后營養不良是造成患者并發癥發生率和死亡率的主要原因之一。長期以來PD術后的營養支持主要是PN，然而PN存在諸多并發癥如菌群易位、腸黏膜萎縮變薄、導管敗血癥等，且費用昂貴。EN 具有符合生理、易耐受、操作方便、經濟、安全、療效好等特點[2]。另外關于PD術后應用腸內營養與腸外營養的高質量臨床研究均表明，腸內營養優于腸外營養。有研究表明，腸外營養組相對于腸內營養組感染發生率更高(RR=0.64)[4]。

本研究結果表明采用鼻腸管喂養途徑的患者在惡心、嘔吐、腹脹并發癥發生率高于采用空腸造瘺喂養的患者，并且NJT組更易發生管道移位與阻塞。由于本研究樣本量較小，尚不能絕對肯定2種喂養途徑的絕對優劣性。但有研究表明在PD術后患者，經鼻空腸喂養途徑的管道耐受時間要短于經空腸造瘺營養途徑[5]。造成此結果的原因多因為管道阻塞，這與本研究得出結果相似。

Yermilov等[6]研究表明，PD術后患者經口常規營養并發癥發生率要低于經任何途徑的營養管喂養，主要結局指標住院時間明顯短于經管道喂養，但這種喂養方式的絕對安全性還需大規模臨床隨機對照研究來加以證實。

綜上所述，胰十二指腸切除術后患者，選擇腸內營養為主要營養方式已得到共識，但各種喂養途徑均有其優劣，每一種喂養途徑的有效實施都需要精心的護理措施，才能盡可能地降低并發癥的發生，或許程序化、規范化的護理流程的應用可能會在一定程度上降低各種喂養途徑并發癥。

參考文獻：

[1]黎介壽. 腸內營養—外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

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[4]Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr，2001,74(4):534-542.

[5]朱晨暉. 腹部手術后早期腸內營養的應用及護理[J]. 中國現代醫生, 2010,48(2):64-65.

[6]Yermilov I, Jain S, Sekeris E, et al.Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy:is routine jejunostomy tube placement warranted[J]. Dig Dis Sci, 2009,54(7):1582-1588.

(本文編輯張巧蓮)

通信作者：迪麗娜爾·馬合木提，女(維吾爾族)，教授，碩士生導師，研究方向：生物傳熱研究，生物力學研究，E-mail：dn428@sina.com。

·綜述·