輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換術的應用效果

農衛(wèi)民++李傳優(yōu)

【摘要】目的評價輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換術中的應用效果。

方法回顧性分析采用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉進行髖關節(jié)置換手術的47例老年患者臨床資料，記錄患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面固定時間、最大Bromage評分等；記錄患者并發(fā)癥如低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等發(fā)生情況；常規(guī)血流動力學監(jiān)測包括注藥前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后30 min（T3）、注藥后60 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

結果患者麻醉起效時間為（36.75±5.42）s，運動阻滯起效時間為（6.63±2.11）min，麻醉平面固定時間為（12.37±2.59）min，最大Bromage評分為（2.03±0.45）分。麻醉后T1、T2、T3、T4各個時間點的HR、MAP、SpO2與麻醉前（T0）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉能減少老年髖關節(jié)置換術中血流動力學波動，是一種安全、可靠的麻醉方式。

【關鍵詞】布比卡因；輕比重；腰硬聯(lián)合麻醉；髖關節(jié)置換術；老年患者

中圖分類號：R614文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.013

近年來，社會老齡化趨勢日益加快，使得施行人工髖關節(jié)置換術的老年患者逐漸增多，而老年人由于身體各器官功能減退，對手術麻醉耐受能力下降，加上老年人常常合并心血管及肺部疾病等，容易發(fā)生呼吸、循環(huán)等方面的并發(fā)癥，進一步加大了圍術期風險，如何選擇合適的麻醉方式以保證老年患者手術安全，成為臨床麻醉醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)[1]。腰硬聯(lián)合麻醉作為一種簡單有效、安全系數(shù)較高的麻醉方式，已廣泛應用于老年骨科手術患者，但腰硬聯(lián)合麻醉方法很多，何種方法更為有效、安全仍無定論[2]。我院2014年1月～2015年7月對47例老年髖關節(jié)置換術患者采取輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組47例均為我院2014年1月～2015年7月收治并行髖關節(jié)置換術治療的老年患者，男25例，女22例；年齡61～84歲，平均（69.57±4.21）歲；身高（162.51±10.62）cm；體重指數(shù)（BMI）為（24.93±3.07）kg/m2；患者麻醉ASA分級為Ⅱ級34例，Ⅲ級13例；合并高血壓者15例，糖尿病者11例，冠心病者4例，慢性阻塞性肺疾病者5例。所有入選患者均排除嚴重肝腎功能不全、循環(huán)功能明顯異常、凝血功能障礙、畸形脊柱或者合并其他嚴重內科疾病未能有效控制等情況者。

1.2麻醉方法

術前嚴格禁食禁飲，麻醉前0.5 h預肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，合并其他內科疾病者均用藥至術前。患者入室后常規(guī)開放靜脈通道，多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓、心率等，行橈動脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測血壓，常規(guī)鼻導管吸氧，麻醉前輸入乳酸鈉林溶液擴容。取患側在上體位，選擇L2～3或者L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25 G腰穿針，待清亮腦脊液回流通暢后，以1 ml/20 s的注藥速度注入0.5%輕比重布比卡因混合液（由2 ml 0.75%布比卡因加1 ml滅菌生理鹽水配制而成，比重為0.991）1.5～2.0 ml。注藥完成后置入硬膜外導管，根據(jù)手術需要選擇相應體位，待麻醉平面達到要求后即開始手術。如麻醉平面無法滿足手術要求適當硬膜外推注15%利多卡因；如收縮壓下降幅度超過基礎值20%時靜脈注射麻黃堿；如心率<55次/min時酌情靜脈注射阿托品。

1.3監(jiān)測指標

記錄患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面固定時間、最大Bromage評分等；記錄患者并發(fā)癥如低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等發(fā)生情況；常規(guī)血流動力學監(jiān)測包括注藥前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后30 min（T3）、注藥后60 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0分析軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同時間點計量數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，檢驗水準：α=0.05。

2結果

本組47例患者均在理想麻醉下順利完成手術，麻醉起效時間為（36.75±5.42）s，運動阻滯起效時間為（6.63±2.11）min，麻醉平面固定時間為（12.37±259）min，最大Bromage評分為（2.43±0.45）分。出現(xiàn)低血壓2例，經對癥處理后好轉，無其他明顯不良反應發(fā)生。HR、MAP、SpO2各個時間點的變化情況比較，在T0、T1、T2、T3、T4時的HR、MAP、SpO2均未發(fā)生明顯波動（P>0.05），麻醉對患者呼吸、循環(huán)影響較小。見表1。

3討論

老年人生理機能和臟器功能均明顯減退，對血流動力學波動的耐受能力下降，且常合并其他內科疾病，尤其是合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變給麻醉醫(yī)師的圍術期麻醉提出了較大的挑戰(zhàn)，正確選擇麻醉方式對患者安全及手術成功至關重要[3]。氣管插管全麻能供氧充分，但對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，且藥物殘余作用容易引起術后蘇醒延遲，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此越來越多的麻醉醫(yī)師放棄了在老年手術患者中使用全麻[4]。腰硬聯(lián)合麻醉為硬膜囊外腔麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的結合，兼顧了硬膜外麻醉持續(xù)給藥、延長麻醉時間以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、阻滯效果好的優(yōu)點。常用于下肢、下腹部、會陰部等手術麻醉，研究表明腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人全髖關節(jié)置換術比硬膜外麻醉具有一定優(yōu)越性，起效較快、鎮(zhèn)痛完全、安全性高[5]。

根據(jù)藥物比重不同可將腰硬聯(lián)合麻醉分成輕比重、等比重及重比重三種方式，鑒于重比重麻醉方式起效快、效果好且易于控制，以往的麻醉醫(yī)師多傾向于使用該麻醉方式，但重比重麻醉需改變體位，容易引起血壓波動，尤其是在合并心血管系統(tǒng)或心肺功能異常的老年患者影響更大。隨著近年來研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)輕比重的腰硬聯(lián)合麻醉方式在一些特定手術方面可能比重比重更具優(yōu)勢。陸雁等人[6]將在擇期行髖部手術的老年患者隨機分組后，分別采用輕比重和重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，結果顯示兩組患者均獲得滿意的術中麻醉效果。相比而言，輕比重組起效時間、平面固定時間較重比重組有所延長，維持時間有所縮短，但重比重組血流動力學波動較大，需要輔助使用血管活性藥物，提示輕比重組用于老年髖部手術能在獲得滿意的麻醉效果的同時更能保證血流動力學的穩(wěn)定，安全性更高。黃建輝等[7]比較了不同比重的布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯在高齡下肢手術患者中的應用效果，結果顯示各比重布比卡因均會使高齡患者循環(huán)系統(tǒng)不同程度受到抑制，但輕比重組阻滯范圍更小、運動神經阻滯程度更輕、血流動力學影響更小。有研究認為在局部麻醉藥物濃度相同的情況下，重比重液比輕比重液對運動神經阻滯程度明顯更高，而且重比重麻醉液所含有的糖分可能會增加麻醉后患者惡心嘔吐、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生概率[8]。

本研究中對47例老年髖關節(jié)置換術患者采取輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉時患者患側肢體向上，避免患側軀體受壓而在擺放體位或硬膜外操作時的劇痛，同時利用輕比重布比卡因的上浮作用與脊神經根快速結合而達到快速止痛的目的。本研究結果顯示患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均低于其他同類臨床報道[9]，而最大Bromage評分與其他臨床報道[10]相近，提示該麻醉方式起效較快、阻滯效果較為完善，進一步分析顯示在注藥后5 min、10 min、30 min、60 min各個時間點的HR、MAP、SpO2與注藥前比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明該麻醉方式有效減少了由于麻醉而造成患者術中循環(huán)、呼吸的波動，提高了老年患者手術安全性。

綜上所述，輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉適用于老年髖關節(jié)置換手術，其麻醉效果好、對患者呼吸循環(huán)影響小、不良反應少，患者術中血流動力學穩(wěn)定，是一種安全、可靠的麻醉方式。

參考文獻

[1]杜玉玲.0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35（18）：26952696.

[2]鄧銘鋒，張雪蓮.不同比重布比卡因腰麻對老年下肢手術患者的麻醉效果比較[J].廣東醫(yī)學院學報，2011，29（2）：157159.

[3]魏小伍.輕比重布比卡因腰硬聯(lián)麻醉對高齡髖關節(jié)置換術患者循環(huán)功能的影響[J].河南外科學雜志，2015，21（3）：5960.

[4]Ginosar Y，Riley ET，Angst MS.Analgesic and sympatholytic effects of lowdose intrathecal clonidine compared with bupivacaine：a doseresponse study in female volunteers[J].Br J Anaesth，2013，111（2）：256263.

[5]張繼升.輕比重布比卡因用于高齡患者髖關節(jié)置換術的回顧性分析[J].醫(yī)學綜述，2010，16（9）：14331435.

[6]陸雁，韋冠山.不同比重液單側腰麻在老年人髖部手術中的麻醉效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學，2015，8（10）：969972.

[7]黃建輝，張興安，謝長春，等.不同比重布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯對高齡下肢手術患者血流動力學的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（27）：4951.

[8]謝健，歐陽玉芳，陳元利，等.老年患者單側髖關節(jié)置換術應用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉效果的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（12）：10231026.

[9]李志明，吳麗紅，張艷飛，等.輕比重布比卡因連續(xù)腰麻用于老年髖關節(jié)置換術的臨床觀察[J].中國臨床研究，2011，24（5）：404405.

[10]黃毅升，尹世平.單側輕比重腰麻用于老年患者下肢手術的麻醉體會[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2013，53（7）：6062.

（收稿日期：2016-05-11修回日期：2016-08-16）

（編輯：梁明佩）

農衛(wèi)民 李傳優(yōu)

【摘要】目的評價輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換術中的應用效果。

方法回顧性分析采用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉進行髖關節(jié)置換手術的47例老年患者臨床資料，記錄患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面固定時間、最大Bromage評分等；記錄患者并發(fā)癥如低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等發(fā)生情況；常規(guī)血流動力學監(jiān)測包括注藥前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后30 min（T3）、注藥后60 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

結果患者麻醉起效時間為（36.75±5.42）s，運動阻滯起效時間為（6.63±2.11）min，麻醉平面固定時間為（12.37±2.59）min，最大Bromage評分為（2.03±0.45）分。麻醉后T1、T2、T3、T4各個時間點的HR、MAP、SpO2與麻醉前（T0）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉能減少老年髖關節(jié)置換術中血流動力學波動，是一種安全、可靠的麻醉方式。

【關鍵詞】布比卡因；輕比重；腰硬聯(lián)合麻醉；髖關節(jié)置換術；老年患者

中圖分類號：R614文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.013

近年來，社會老齡化趨勢日益加快，使得施行人工髖關節(jié)置換術的老年患者逐漸增多，而老年人由于身體各器官功能減退，對手術麻醉耐受能力下降，加上老年人常常合并心血管及肺部疾病等，容易發(fā)生呼吸、循環(huán)等方面的并發(fā)癥，進一步加大了圍術期風險，如何選擇合適的麻醉方式以保證老年患者手術安全，成為臨床麻醉醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)[1]。腰硬聯(lián)合麻醉作為一種簡單有效、安全系數(shù)較高的麻醉方式，已廣泛應用于老年骨科手術患者，但腰硬聯(lián)合麻醉方法很多，何種方法更為有效、安全仍無定論[2]。我院2014年1月～2015年7月對47例老年髖關節(jié)置換術患者采取輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組47例均為我院2014年1月～2015年7月收治并行髖關節(jié)置換術治療的老年患者，男25例，女22例；年齡61～84歲，平均（69.57±4.21）歲；身高（162.51±10.62）cm；體重指數(shù)（BMI）為（24.93±3.07）kg/m2；患者麻醉ASA分級為Ⅱ級34例，Ⅲ級13例；合并高血壓者15例，糖尿病者11例，冠心病者4例，慢性阻塞性肺疾病者5例。所有入選患者均排除嚴重肝腎功能不全、循環(huán)功能明顯異常、凝血功能障礙、畸形脊柱或者合并其他嚴重內科疾病未能有效控制等情況者。

1.2麻醉方法

術前嚴格禁食禁飲，麻醉前0.5 h預肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，合并其他內科疾病者均用藥至術前?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放靜脈通道，多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓、心率等，行橈動脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測血壓，常規(guī)鼻導管吸氧，麻醉前輸入乳酸鈉林溶液擴容。取患側在上體位，選擇L2～3或者L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25 G腰穿針，待清亮腦脊液回流通暢后，以1 ml/20 s的注藥速度注入0.5%輕比重布比卡因混合液（由2 ml 0.75%布比卡因加1 ml滅菌生理鹽水配制而成，比重為0.991）1.5～2.0 ml。注藥完成后置入硬膜外導管，根據(jù)手術需要選擇相應體位，待麻醉平面達到要求后即開始手術。如麻醉平面無法滿足手術要求適當硬膜外推注15%利多卡因；如收縮壓下降幅度超過基礎值20%時靜脈注射麻黃堿；如心率<55次/min時酌情靜脈注射阿托品。

1.3監(jiān)測指標

記錄患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉平面固定時間、最大Bromage評分等；記錄患者并發(fā)癥如低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等發(fā)生情況；常規(guī)血流動力學監(jiān)測包括注藥前（T0）、注藥后5 min（T1）、注藥后10 min（T2）、注藥后30 min（T3）、注藥后60 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0分析軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同時間點計量數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，檢驗水準：α=0.05。

2結果

本組47例患者均在理想麻醉下順利完成手術，麻醉起效時間為（36.75±5.42）s，運動阻滯起效時間為（6.63±2.11）min，麻醉平面固定時間為（12.37±259）min，最大Bromage評分為（2.43±0.45）分。出現(xiàn)低血壓2例，經對癥處理后好轉，無其他明顯不良反應發(fā)生。HR、MAP、SpO2各個時間點的變化情況比較，在T0、T1、T2、T3、T4時的HR、MAP、SpO2均未發(fā)生明顯波動（P>0.05），麻醉對患者呼吸、循環(huán)影響較小。見表1。

3討論

老年人生理機能和臟器功能均明顯減退，對血流動力學波動的耐受能力下降，且常合并其他內科疾病，尤其是合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變給麻醉醫(yī)師的圍術期麻醉提出了較大的挑戰(zhàn)，正確選擇麻醉方式對患者安全及手術成功至關重要[3]。氣管插管全麻能供氧充分，但對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，且藥物殘余作用容易引起術后蘇醒延遲，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此越來越多的麻醉醫(yī)師放棄了在老年手術患者中使用全麻[4]。腰硬聯(lián)合麻醉為硬膜囊外腔麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的結合，兼顧了硬膜外麻醉持續(xù)給藥、延長麻醉時間以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效快、阻滯效果好的優(yōu)點。常用于下肢、下腹部、會陰部等手術麻醉，研究表明腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人全髖關節(jié)置換術比硬膜外麻醉具有一定優(yōu)越性，起效較快、鎮(zhèn)痛完全、安全性高[5]。

根據(jù)藥物比重不同可將腰硬聯(lián)合麻醉分成輕比重、等比重及重比重三種方式，鑒于重比重麻醉方式起效快、效果好且易于控制，以往的麻醉醫(yī)師多傾向于使用該麻醉方式，但重比重麻醉需改變體位，容易引起血壓波動，尤其是在合并心血管系統(tǒng)或心肺功能異常的老年患者影響更大。隨著近年來研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)輕比重的腰硬聯(lián)合麻醉方式在一些特定手術方面可能比重比重更具優(yōu)勢。陸雁等人[6]將在擇期行髖部手術的老年患者隨機分組后，分別采用輕比重和重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，結果顯示兩組患者均獲得滿意的術中麻醉效果。相比而言，輕比重組起效時間、平面固定時間較重比重組有所延長，維持時間有所縮短，但重比重組血流動力學波動較大，需要輔助使用血管活性藥物，提示輕比重組用于老年髖部手術能在獲得滿意的麻醉效果的同時更能保證血流動力學的穩(wěn)定，安全性更高。黃建輝等[7]比較了不同比重的布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯在高齡下肢手術患者中的應用效果，結果顯示各比重布比卡因均會使高齡患者循環(huán)系統(tǒng)不同程度受到抑制，但輕比重組阻滯范圍更小、運動神經阻滯程度更輕、血流動力學影響更小。有研究認為在局部麻醉藥物濃度相同的情況下，重比重液比輕比重液對運動神經阻滯程度明顯更高，而且重比重麻醉液所含有的糖分可能會增加麻醉后患者惡心嘔吐、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生概率[8]。

本研究中對47例老年髖關節(jié)置換術患者采取輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉時患者患側肢體向上，避免患側軀體受壓而在擺放體位或硬膜外操作時的劇痛，同時利用輕比重布比卡因的上浮作用與脊神經根快速結合而達到快速止痛的目的。本研究結果顯示患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均低于其他同類臨床報道[9]，而最大Bromage評分與其他臨床報道[10]相近，提示該麻醉方式起效較快、阻滯效果較為完善，進一步分析顯示在注藥后5 min、10 min、30 min、60 min各個時間點的HR、MAP、SpO2與注藥前比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明該麻醉方式有效減少了由于麻醉而造成患者術中循環(huán)、呼吸的波動，提高了老年患者手術安全性。

綜上所述，輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉適用于老年髖關節(jié)置換手術，其麻醉效果好、對患者呼吸循環(huán)影響小、不良反應少，患者術中血流動力學穩(wěn)定，是一種安全、可靠的麻醉方式。

參考文獻

[1]杜玉玲.0.2%輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35（18）：26952696.

[2]鄧銘鋒，張雪蓮.不同比重布比卡因腰麻對老年下肢手術患者的麻醉效果比較[J].廣東醫(yī)學院學報，2011，29（2）：157159.

[3]魏小伍.輕比重布比卡因腰硬聯(lián)麻醉對高齡髖關節(jié)置換術患者循環(huán)功能的影響[J].河南外科學雜志，2015，21（3）：5960.

[4]Ginosar Y，Riley ET，Angst MS.Analgesic and sympatholytic effects of lowdose intrathecal clonidine compared with bupivacaine：a doseresponse study in female volunteers[J].Br J Anaesth，2013，111（2）：256263.

[5]張繼升.輕比重布比卡因用于高齡患者髖關節(jié)置換術的回顧性分析[J].醫(yī)學綜述，2010，16（9）：14331435.

[6]陸雁，韋冠山.不同比重液單側腰麻在老年人髖部手術中的麻醉效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學，2015，8（10）：969972.

[7]黃建輝，張興安，謝長春，等.不同比重布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯對高齡下肢手術患者血流動力學的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（27）：4951.

[8]謝健，歐陽玉芳，陳元利，等.老年患者單側髖關節(jié)置換術應用輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯麻醉效果的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（12）：10231026.

[9]李志明，吳麗紅，張艷飛，等.輕比重布比卡因連續(xù)腰麻用于老年髖關節(jié)置換術的臨床觀察[J].中國臨床研究，2011，24（5）：404405.

[10]黃毅升，尹世平.單側輕比重腰麻用于老年患者下肢手術的麻醉體會[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2013，53（7）：6062.

（收稿日期：2016-05-11修回日期：2016-08-16）

（編輯：梁明佩）