不同原發病抗血小板藥物導致上消化道出血的特點

不同原發病抗血小板藥物導致上消化道出血的特點

王麗敏傅文安秦月花張曉蘋吳軍霞

(紹興市人民醫院浙江大學紹興醫院消化內科,浙江紹興312000)

關鍵詞〔〕心血管病變;腦血管病變;抗血小板藥物;上消化道出血

中圖分類號〔〕R573.2〔文獻標識碼〕A〔

抗血小板藥物的廣泛應用提高了心血管患者的生活質量及生存期〔1,2〕，但抗血小板藥物繼發上消化道出血嚴重危及患者的生命。本研究旨在分析不同原發病抗血小板藥物導致上消化道出血的特點。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2012年7月本院服用抗血小板藥物繼發上消化道出血患者181例，入選病例：每例經胃鏡檢查，排除腫瘤、食道胃底靜脈曲張、門高壓性胃病的病例。將冠心病、心房纖顫、支架置入術等病變的患者歸為心血管組，92例，男47例，女45例，年齡<65歲51例，≥65歲41例。將腦栓塞、腦血管狹窄歸為腦血管組89例，男47例，女42例。年齡<65歲51例，≥65歲38例。

1.2方法分析兩組患者性別、年齡(<65歲，≥65歲)、出血形式(有無嘔血)、出血原因、有無消化道癥狀(腹痛、反酸、噯氣等)、有無幽門螺桿菌(Hp)感染、有無質子泵抑制劑(PPIs)預防用藥、抗血小板藥物的服藥時間長短(<3個月，≥3個月)，單用阿司匹林(100 mg，每日一次)、單用氯吡格雷(75 mg，每日一次)及聯合雙抗(均為常規劑量)，對兩組病例發生上消化道出血嚴重程度的影響和差別。嚴重程度根據分級文獻〔3〕。

1.3統計方法采用SPSS15.0軟件行χ2檢驗。

2結果

兩組發生上消化道出血嚴重程度與性別、出血形式、出血病因、抗血小板藥物時間長短無關(P>0.05)，與年齡、消化道癥狀、Hp感染、PPIs預防用藥、抗血小板藥物種類有關(P均<0.05)，兩組除了心血管組的無消化道癥狀表現的出血程度重外，其他因素無差別。見表1。

表1兩組患者出血相關因素與出血嚴重程度的關系(n)

觀察指標心血管組(n=92)腦血管組(n=89)n輕中度重度χ2值P值n輕中度重度χ2值P值性別 男4724230.7200.3964725220.0900.761 女451926422121年齡 ≥65歲41113013.066<0.013814244.9930.025 <65歲513318513120嘔血 有7735420.3130.5767640360.1870.666 無15871367出血病因 潰瘍7638381.8670.1727340331.5720.210 糜爛16151116610消化道癥狀 無42113111.7960.0103916233.1590.026 有503119503020Hp感染 陽性4593621.513<0.014217254.8550.028 陰性473215473017抗血小板藥物 阿司匹林2920910.3290.006282179.3340.009 氯吡格雷311120311417 雙聯321022301119服藥時間 <3個月4324192.6710.1024225172.5550.110 ≥3個月491930472027PPI總預防用藥 有50311910.2460.0114730175.8830.015 無421230421626

第一作者：王麗敏(1964-)，女，副主任醫師，主要從事胃腸動力及消化道大出血研究。

3討論

本研究結果說明只要服用抗血小板藥物，都可導致消化出血，而與原發病無關。其發生出血的機制：①阿司匹林是環氧化酶的抑制劑，可直接刺激胃黏膜及損傷胃黏膜，而且抑制前列腺素的合成，使胃黏膜的屏障功能受損；②氯吡格雷不但為血小板腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑，使血小板聚集減少，血小板源性生成因子釋放減少，而且它能使促血管生成因子合成減少、血管內皮生長因子合成減少，導致新生血管形成減少，使胃黏膜損傷修復受阻，加劇消化道潰瘍而導致出血〔4〕。本研究結果與報道〔5〕相似。本組PPIs預防用藥的患者消化道出血的程度輕，支持使用抗血小板藥物的患者應同時服用PPIs，但眾多研究結論存在矛盾〔6,7〕。但研究〔8〕認為對存在高危因素者，建議聯合使用PPIs，提示抗發生消化道損傷的高發階段是12個月內，3個月達高峰。本組資料服藥時間<3個月的患者，有存在1～2個消化道出血高危因素，因而出血程度重，導致在兩組比較中，未能如實反映真實情況，因此需更合理的對照設計進步驗證。

本組資料提示心血管組的無消化道癥狀患者，發生消化道出血的程度重，原因分析，①原發病因素：心血管患者常伴有動脈硬化及心功能不全：易發生胃黏膜缺血、淤血、缺氧，對疼痛不敏感，消化道癥狀不明顯；②醫師因素：即使存在消化道癥狀，如上腹部不適、隱痛，誤認為是心源性；③患者因素：部分患者，特別是老年患者，反應遲鈍，對疼痛不敏感。④藥物因素：阿司匹林的不良反應以上消化道損傷常見〔9〕，因有較強的鎮痛作用，以致患者無明顯的消化道癥狀，而以出血為突發表現。

綜上，在服用抗血小板藥物時特別要注意，無癥狀的患者心血管組的出血風險。但本組病例，可能不能完全代表所用抗血小板藥物導致的消化道出血的特點，有待進一步探討。

4參考文獻

1張泉州,于遠光,李劍勇，等.抗血小板藥物研究及臨床應用狀況〔J〕.中國醫院藥學雜志,2011；31(6):493-5.

2李蓮.阿司匹林在心血管疾病預防中的作用和安全〔J〕.臨床和實驗醫學雜志,2010；9(13):1031.

3中華消化雜志編委會.急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南〔J〕.中華內科雜志,2009；48(10):891-4.

4孫沂,樊宏偉,張振玉.氯吡格雷對胃腸道的損害及其防治〔J〕.世界華人消化雜志,2009；17(18):1849-54.

5李云玲.抗凝和抗血小板藥物致消化道出血的臨床特點及影響因素分析〔J〕.中國實用醫藥,2011；6(10):149-50.

6李彥華,孫俊芳,許強，等.老年雙聯抗血小板藥物治療患者上消化道出血的危險因素分析〔J〕.中國醫師進修雜志,2011；34(10):34-6.

7曾秋棠,毛曉波.氯吡格雷和質子泵抑制劑相互作用爭議,塵埃落定〔J〕.臨床心血管病雜志,2011；27(5):321-2.

8陳旻湖,胡大一,林三仁，等.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識〔J〕.中華內科雜志,2009；48(7):607-10.

9吳冰冰,梅瓊.阿司匹林不良反應的國內文獻分析〔J〕.中國藥師,2008；11(2):224-5.

〔2014-05-21修回〕

(編輯杜娟)