降鈣素原在重癥監(jiān)護患者細菌感染的預后價值

降鈣素原在重癥監(jiān)護患者細菌感染的預后價值

牛毅

(青海大學附屬醫(yī)院，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討血清降鈣素原(PCT)對重癥患者細菌感染性疾病預后評估和病情嚴重程度判斷的價值。方法選取116例細菌感染性疾病患者，采用免疫色譜法檢測入院后24 h內(nèi)的血清PCT水平，記錄患者24 h急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分。根據(jù)28 d臨床結(jié)局，分為死亡組(36例)和存活組(80例)，比較兩組間PCT、APACHEⅡ評分的差異，分析血清PCT水平與APACHEⅡ評分的相關性，用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評估PCT單獨應用及聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評分預測28 d生存情況的效能。對PCT和APACHEⅡ評分預測28 d生存情況的效能進行比較。結(jié)果死亡組PCT水平明顯高于存活組(Z=5.598，P<0.001)，死亡組APACHEⅡ評分亦顯著高于存活組(t=6.148，P<0.01)。PCT與APACHEⅡ評分存在顯著正相關(r=0.388，P<0.001),PCT和APACHEⅡ評分預測重癥患者細菌感染性疾病28 d生存情況的AUC分別為0.804和0.792，PCT的AUC值高于APACHEⅡ評分，但差異無統(tǒng)計學意義(U=0.2073，P=0.802)。聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評分預測28 d生存情況的ACU較單一指標高，為0.817，敏感度90.7%，特異度75.2%，均優(yōu)于單一指標的預測效能。結(jié)論血清PCT能反映重癥患者細菌感染性疾病病情嚴重程度及預后，是預測28 d生存情況的有效指標，聯(lián)合PCT檢測和APACHEⅡ評分可提高預測效能。

關鍵詞〔〕降鈣素原；危重病；細菌感染；APACHEⅡ；預后

中圖分類號〔〕R37〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：牛毅(1969-)，男，副教授，碩士，主要從事危重癥醫(yī)學研究。

細菌感染性疾病是重癥患者常見的臨床疾病之一，但嚴重感染患者病死率高、病情進展快，是其重要的死亡原因〔1〕。雖然優(yōu)化抗生素 使用以及各種支持手段在臨床不斷開展，嚴重感染患者的發(fā)生率、病死率仍居高不下〔2〕，感染性休克患者病死率高達30%～70%〔3〕，重要原因之一是對其不能及時有效地判斷病情嚴重程度和評估預后，從而及時干預。血清降鈣素原(PCT)作為一種新的炎癥指標，在細菌感染性疾病的早期診斷中起到了一定的作用，敏感度、特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)指標〔4,5〕，目前絕大多數(shù)研究認為排除他是診斷膿毒癥的生物學指標之一〔6-7〕，但其在與病情嚴重程度的相關性和預測預后的價值方面的研究尚無明確定論。本研究探討PCT在重癥患者感染性疾病病情及預后評估中的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月至2012年12月期間收住青海大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科的細菌感染性疾病的患者為研究對象，納入標準：細菌感染診斷依照2001-01-03中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》；全身性感染診斷參照美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM) 聯(lián)席會議制訂的標準〔8〕。排除標準：①年齡<18歲。②研究期間使用免疫抑制劑。③慢性疾病終末期。④甲狀腺C細胞癌及肺小細胞癌。116例患者符合條件并同意加入到研究組，男80例，女36例，年齡18～86〔平均(64.2±19.1)〕歲,急性病理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分6～38〔平均(18.6±7.9)〕分。重癥肺炎60例、多發(fā)傷5例、腹腔感染26例、膽系感染13例、腸道感染10例、感染性心內(nèi)膜炎2例。其中痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌15例、銅綠假單胞菌12例、肺炎克雷伯桿菌9例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌3例、肺炎克雷伯桿菌1例，腹腔引流液培養(yǎng)大腸埃希菌4例、屎腸球菌3例，傷口分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌3例，部分病例病原學培養(yǎng)結(jié)果陰性。

1.2分組從患者入住ICU為研究起點，患者轉(zhuǎn)科、出院或者死亡為研究終點。隨訪28 d生存情況，根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組。存活組80例，男57例，女23例，平均年齡(62.2±18.6)歲；死亡組36例，男23例，女13例，平均年齡(68.1±17.6) 歲。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(t=1.646，P=0.103，χ2=0.143，P=0.706)。

1.3觀察指標收集患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料，進行APACHEⅡ評分，常規(guī)檢測血、尿、糞常規(guī)檢查、全胸片檢查、留取血培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)等，并記錄患者28 d預后。

1.4標本采集和檢測所有患者入選后均按無菌要求立即留取3 ml靜脈血，離心后分離血清，用于檢測血清PCT，PCT水平通過免疫色譜法檢測(BRAHMS公司，德國柏林)， PCT>0.1 ng/ml為陽性。檢測由青海大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科實驗室專科醫(yī)生完成。

2結(jié)果

2.1兩組各指標比較兩組PCT水平均高于正常值，存活組PCT質(zhì)量濃度低于死亡組(Z=5.598，P<0.01);存活組APACHEⅡ評分低于死亡組(t=6.148,P<0.01)。見表1。

2．2PCT與APACHEⅡ評分的相關性Spearman相關分析結(jié)果顯示，PCT 與APACHEⅡ評分存在顯著正相關(r=0.388，P<0.01)，隨PCT質(zhì)量濃度的增加，APACHEⅡ評分亦呈增加趨勢。

表1兩組血清PCT、APACHEⅡ評分比較

組別nPCT(ng/ml)APACHEⅡ評分存活組800.23(1.00,2.12)1)16.05±7.241)死亡組365.38(2.08,25)24.32±6.72

與死亡組比較：1)P<0.01

2．3PCT和APACHEⅡ評分對重癥患者細菌感染性疾病28 d生存情況的預測PCT的AUC為0.804，靈敏度79.6%，特異度68.4%，約登指數(shù)0.48，優(yōu)勢比(OR)為1.080，95%可信區(qū)間(95%CI)為(1.036，1.126)。APACHEⅡ評分AUC為0.792，靈敏度75.2%，特異度69.5%，約登指數(shù)0.45，OR為1.163，95%CI為(1.094,1.236)。PCT的AUC值高于APACHEⅡ評分，但差異無統(tǒng)計學意義(U=0.2073，P=0.802)。

2.4聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評分對重癥患者細菌感染性疾病28 d生存情況的預測多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評分的預測效能較單一指標高，AUC值為0.817，靈敏度90.7%，特異度75.2%，約登指數(shù)0.646，P<0.01。

3討論

細菌感染性疾病，尤其是嚴重全身性感染是危重病患者主要的死亡原因。在臨床診療過程中，主要使用評分的方法來評估病情的嚴重程度，APACHEⅡ評分是目前評價危重病患者病情嚴重程度公認的評分系統(tǒng)，但是其應用仍較繁瑣，并且存在一定的局限性，如嚴重感染患者，可能存在免疫功能低下，體溫和白細胞等指標往往不能真實反映患者病情嚴重程度等情況，因此，在入ICU早期，有必要尋找一個簡便有效的臨床指標來判斷病情的嚴重程度，發(fā)現(xiàn)高危患者以行早期干預，改善預后。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個氨基酸組成，是一種急性時相反應糖蛋白，相對分子量為13 000，半衰期約為20～24 h，生理狀態(tài)下主要由甲狀腺C細胞合成，正常成人血清PCT水平<0.1 μg/L〔9〕。在感染、膿毒癥、嚴重創(chuàng)傷等情況下，機體可釋放多種細胞因子，其中包括PCT，且較其他細胞因子產(chǎn)生和釋放更早〔10〕。PCT對細菌感染性疾病患者而言具有相當?shù)奶囟擞洠?001年國際膿毒癥會議的膿毒癥診斷標準已把PCT作為診斷指標之一。研究表明，嚴重感染早期，PCT即可升高，與感染程度相關，且與疾病的嚴重程度呈正相關，隨著病情的好轉(zhuǎn)會隨之下降〔11〕。有研究證實，PCT的水平和全身炎性反應綜合征、多器官功能障礙綜合征的嚴重程度密切相關〔12〕，因此PCT的水平可能和細菌感染性疾病患者的病情嚴重程度和預后有密切的關系。

本研究結(jié)果表明血清PCT水平高低可反映病情的嚴重程度，與疾病的嚴重程度成正比，隨著PCT水平的增高,APACHEⅡ評分也逐漸增高，病情越重，病死率越高；這一結(jié)果與既往相關研究結(jié)果一致〔13〕。一項對膿毒癥患者的研究表明，PCT<0.12 μg/L時病死率為8%，PCT≥0.12 μg/L時病死率可高達19.9%，持續(xù)升高者常提示預后不良，當治療有效時，PCT則明顯下降〔14〕。

本文結(jié)果表明PCT和APACHEⅡ評分都是預測細菌感染性疾病28 d生存情況的有效指標，兩者預測效能相仿，進一步對PCT和APACHEⅡ評分進行聯(lián)合分析，提示聯(lián)合PCT和APACHEⅡ評分可更好地預測細菌感染性疾病患者28 d生存情況。

PCT水平升高與細菌感染密切相關，本研究未作分析，一方面是由于樣本量較小，另一方面也是由于其臨床應用的價值局限。PCT是SIRS過程中的細胞因子之一〔10〕，而無論是細菌感染還是病毒性感染，可能影響預后的最主要的原因是全身炎癥反應綜合征的嚴重程度和多器官衰竭的形成。重癥感染患者病死率較高，全身炎癥反應綜合征反應也較重，也反映了這一點。

4參考文獻

1Castelli GP，Pognani C，Cita M，etal．Procalcitonin，Creactive protein，white blood cells and SO FA score in ICU：diagnosis and monitoring of sepsis〔J〕．Minerva Anestesiol，2006；72(1/2)：69-80．

2Kushimoto S ，Shibata Y，Koido Y，etal．The clinical usefulness of procalcitonin measurement for assessing the severity of bacterial infection in critically ill pa tients requiring corticosteroid thera〔J〕．Nihon Med Sch，2007；74(3)：236-40．

3中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南〔J〕．中華急診醫(yī)學雜志,2007；16(2)：223-4．

4保勇，史夢，喻華，等．檢測血清降鈣素原對感染性疾病及膿毒癥的診斷價值〔J〕．實用醫(yī)院臨床雜志，2012；9(1)：94-6．

5 Lee CC，Chen SY，Tsai CL，etal．Prognostic value of mortality in emergency department sepsis score，procalcitonin，and C reactive protein in patients with sepsis at the emergency department〔J〕．Shock，2008;29(3)：322-7．

6Levy MM ，F(xiàn)ink MP，Marshall JC ，etal．2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference〔J〕．Crit Care Med，2003;31(4)：1250-6．

7Christ-Crain M，Jaccard Stolz D ，Bingisser R，etal．Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infection trial〔J〕．Lancet，2004;363(9409)：600-7．

8Bone RC，Balk RA，Cerra FB，etal．Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis〔J〕．Chest，1992;101(3)：1644-55．

9 Maruna P，Nedelnikova K ，Gurlich R．Physiology and genetics of procalcitonin〔J〕．Physiol Res，2000;49(Suppl1)：S57-61．

10Indino P，Lemarchand P，Bady P，etal．Prospective study on procalcitonin and other systemic infection markers in patients with leukocytosis〔J〕．Int J Infect Dis，2008;12(3)：319-24．

11Becker KL，Snider R，Nylen ES．Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation：a harmful biomarker anda therapeu tic target〔J〕．Br J Pharmacol，2010;159(2)：253-64．

12董暉，楊穎．血清降鈣素原水平檢測在感染性疾病診斷中的價值〔J〕．醫(yī)學綜述，2010;16(11)：1741-2.

13劉慧琳，劉桂花．膿毒癥患者降鈣素原與APACHEⅡ評分的相關性研究〔J〕．中華急診醫(yī)學雜志，2012;21(4)：371-4．

14Giamarellos-Bourboulis EJ，Tsangaris I，Kanni T，etal． Procalcitonin as an early indicator of outcome in sepsis：a prospective observational study〔J〕．J Hosp Infect，2011;77(1)：58-63．

〔2014-04-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)