早期血液灌流和高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎炎性因子及氧代謝的臨床觀察

尚德民

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

早期血液灌流和高容量血液濾過對重癥急性胰腺炎炎性因子及氧代謝的臨床觀察

尚德民

（張掖市人民醫院，甘肅 張掖 734000）

早期血液灌流；高容量血液濾過；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是臨床常見的急腹癥，病死率高[1]。血液濾過可以清除過多的炎癥介質，因此已用于全身感染的治療，持續高容量血液濾過（HVHF）能降低血漿中炎性介質的水平[2]。近年來，血液灌流（HP）對于炎性因子的特異性吸附治療也越來越受到關注，為進一步探討持續HVHF和HP對于重癥急性胰腺炎患者的有效性和安全性，我們觀察了79例重癥急性胰腺炎持續HVHF治療和間斷HP治療前后炎性因子及氧代謝等指標，現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

按完全隨機設計原則將本院2012年1月至2014年1月收住我院重癥醫學科的79例SAP患者按入院順序分為HP治療組40例和HVHF治療組39例。經上腹部增強CT檢查證實，胰腺均有不同程度壞死，符合SAP診斷標準。HVHF治療組中男30例，女9例；年齡25～62歲，平均年齡42歲；AP（急性胰腺炎）分型：非膽源性9例，膽源性30例。HP治療組中男28例，女12例；年齡20～68歲，平均年齡44歲；AP分型：非膽源性14例，膽源性26例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 患者確診后給予內科中西醫結合保守治療，禁飲、禁食，持續胃腸減壓及積極使用抗生素，給予奧曲肽0.6 mg/d輸液泵持續靜脈輸注，留置鼻腸管，根據腸道情況早期行腸內營養，并根據中心靜脈壓積極補液，維持水、電解質及酸堿平衡。

1.2.2 持續HVHF治療 金寶prismflex血液凈化機及配套管路，采用股靜脈留置導管，持續72小時行床旁高流量靜脈—靜脈血液濾過（HVCVVH）。置換方式前稀釋75%，后稀釋25%，血流量150～250 ml/min，局部枸櫞酸抗凝，4%枸櫞酸鈉動脈段輸注，數值比例1∶1.2～1.5（4%枸櫞酸鈉：血流量），監測泵中鈣的濃度在0.3～0.5 mmol/L，治療量30～45 L/kg。置換液配方為科室自行配置（含生理鹽水、5%葡萄糖、5%碳酸氫鈉、滅菌注射用水以及離子，其中鈣離子從靜脈端泵入）。

1.2.3 HP治療 德國貝朗CRRT（連續腎臟替代療法）機，采用股靜脈留置導管，灌流器為珠海健帆330型，每次治療時間2小時，間隔24小時，持續3次，血流量120～150 ml/h，抗凝同HVHF治療組。

1.3 觀察指標

檢測兩組患者治療前及治療后24小時、72小時血液中炎性介質（TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10）的含量；氧代謝參數（VO2、DO2、O2ER）；檢測兩組在治療前及治療后24小時、72小時血淀粉酶、凝血功能等指標、APCHEⅡ評分。

氧代謝指標計算公式：（1）DO2[ml/（min·m2）]=CO×1.36× Hb×SaO2×10；（2）VO2[ml/（min·m2）]=CO×（A-V）×DO2×10；（3）O2ER=VO2／DO2。

2 結果

（1）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時、72小時炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8有顯著性下降（P＜0.05），IL-10有顯著升高（P＜0.05）；HP組和HVHF組治療后24小時、72小時TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10組間比較，均有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血漿炎性因子水平變化（±s，ng/L）

表1 兩組治療前后血漿炎性因子水平變化（±s，ng/L）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時相比，*P＜0.05

指標H P組H V H F組治療后2 4小時 治療后7 2小時 治療前 治療后2 4小時 治療后7 2小時T N F -α I L -6 I L -8 I L -1 0治療前3 4 . 5 7 ± 6 . 3 9 4 7 6 . 2 1 ± 9 6 . 9 0 5 2 1 . 1 9 ± 1 4 0 . 7 0 2 4 . 8 8 ± 1 2 . 5 4 2 4 . 7 4 ± 5 . 9 5#4 1 4 . 4 8 ± 8 7 . 2 4#4 5 6 . 5 6 ± 1 3 7 . 3 5#2 9 . 2 3 ± 1 0 . 4 3#1 6 . 1 4 ± 3 . 6 5#*2 9 0 . 8 8 ± 3 4 . 6 6#*3 2 2 . 1 2 ± 1 0 2 . 3 7#*3 2 . 7 8 ± 1 5 . 3 8#*3 5 . 7 1 ± 4 . 9 9 4 7 6 . 2 1 ± 9 6 . 9 0 5 2 1 . 1 9 ± 1 4 0 . 7 0 2 2 . 5 3 ± 9 . 3 2 2 9 . 6 5 ± 4 . 9 6#4 4 4 . 5 8 ± 6 7 . 4 7#4 9 6 . 5 6 ± 1 2 2 . 5 7#2 7 . 2 6 ± 1 1 . 2 8#2 7 . 3 4 ± 3 . 4 3#*3 8 0 . 2 6 ± 4 5 . 2 5#*4 1 6 . 8 9 ± 9 7 . 4 7#*3 0 . 2 5 ± 1 3 . 5 7#*

（2）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時、72小時氧代謝參數DO2、VO2、O2ER均有下降，但在治療后72小時的下降與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05）；HP組和HVHF組在治療后24小時、72小時DO2、VO2、O2ER組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后氧代謝參數的變化（±s）

表2 兩組治療前后氧代謝參數的變化（±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時相比，*P＞0.05

指標H P組H V H F組治療前 治療后2 4小時 治療后7 2小時 治療前 治療后2 4小時 治療后7 2小時D O2[ m l /（m i n · m2）] V O2[ m l /（m i n · m2）] O2E R（%）7 9 6 . 0 ± 1 1 3 . 0 2 4 9 . 0 ± 6 1 . 0 3 4 . 7 ± 5 . 4 7 7 4 . 0 ± 1 0 9 . 0 2 2 7 . 0 ± 5 3 . 0 2 6 . 5 ± 4 . 8 6 3 2 . 0 ± 8 3 . 0#*1 8 9 . 0 ± 5 4 . 0#*2 1 . 6 ± 4 . 6#*7 7 3 . 0 ± 1 2 6 . 0 2 5 3 . 0 ± 8 7 . 0 3 5 . 6 ± 7 . 1 7 2 4 . 0 ± 1 3 1 . 0*2 1 9 . 0 ± 7 3 . 0*2 9 . 7 ± 5 . 6*6 6 5 . 0 ± 1 1 9 . 0#*1 9 3 . 0 ± 5 2 . 0#*2 3 . 2 ± 4 . 7#*

（3）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時、72小時APACHEⅡ評分均有明顯下降（P＜0.05），但兩組APACHEⅡ評分治療后24小時、治療后72小時組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分的變化（±s，分）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分的變化（±s，分）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時相比，*P＞0.05

（4）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時、72小時ACT、血小板均有顯著性變化（P＜0.05），APTT變化無顯著性差異（P＞0.05）；兩組ACT、APTT、血小板治療后24小時、治療后72小時組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組治療前后凝血指標參數的變化（±s）

表4 兩組治療前后凝血指標參數的變化（±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時相比，*P＞0.05

指標H P組H V H F組治療前 治療后2 4小時 治療后7 2小時 治療前 治療后2 4小時 治療后7 2小時A C T（s）A P T T（s）血小板（× 1 09）1 1 4 . 0 ± 2 2 . 0 3 2 . 7 ± 5 . 4 1 8 4 . 0 ± 2 1 . 0 1 7 6 . 0 ± 3 8 . 0#3 8 . 6 ± 9 . 4#1 3 2 . 0 ± 1 9 . 0#1 9 4 . 0 ± 4 3 . 0#*3 4 . 1 ± 9 . 6*1 1 8 . 0 ± 1 7 . 0#*1 0 2 . 0 ± 2 2 . 0 3 1 . 4 ± 4 . 4 1 7 3 . 0 ± 2 7 . 0 1 6 7 . 0 ± 3 4 . 0#2 8 . 7 ± 5 . 2 1 2 8 . 0 ± 2 2 . 0#1 8 8 . 0 ± 3 9 . 0#*3 4 . 8 ± 6 . 1*1 2 3 . 0 ± 1 9 . 0#*

3 討論

急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥，發病兇險，病死率高達10%，長期以來認為是胰蛋白酶的自身消化作用引起的急性化學性炎癥，但發病機制還未完全清楚。AP時體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等產生多種細胞因子，如白細胞介素-1（IL-1）、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素等。這些細胞因子參與內毒素血癥形成，并與胰腺炎的嚴重程度密切相關[3]。

（1）連續高容量血液濾過對胰腺炎治療的機理：HVHF作為連續性血液凈化治療（CBP）的一種方式，除了常規血液濾過的特性外，還可通過對流機制及濾器的吸附清除大量細胞因子。炎癥介質大多屬中分子肽類，連續性血液凈化治療應用高通量和高生物相容性濾器可清除中分子的炎癥介質，故可希望通過CBP來減輕或緩解炎性反應，改善重癥胰腺炎患者的預后。但目前國內外的研究表明[4]，常規的治療劑量難以達到清除炎性因子的效果，現在認為35 L/kg的治療劑量可以明顯達到清除炎性因子的效果，同時，高于35 L/kg的治療劑量與35 L/kg的劑量對比，沒有顯著性差異（P＞0.05）。

（2）血液灌流對胰腺炎治療的機理：HP能有效吸附清除內毒素及一些大、中分子的炎性物質，HA330屬中性大孔吸附樹脂，能夠吸附多種血液中游離的炎癥介質，最常見的是TNF-α、LI-6、LI-8。腫瘤壞死因子被認為是炎癥介質及鏈反應中的核心因子[5]，起到下調全身炎癥反應的作用。HP對炎性因子的清除具有飽和性，飽和時間一般在1.5～2小時。此外，HA330血液灌流器除了可以清除炎性因子外，對于高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎也有明顯的治療作用，對血脂的清除效果尤其明顯。目前，關于灌流的開發研究已經從單一的血液灌流到血漿灌流，一直發展到目前的雙重血漿吸附，但對炎性物質清除的機理沒有變化，只是在對炎性因子清除的基礎上，避免了諸多并發癥，所以這也是血液灌流以后發展的趨勢。

（3）本文通過HP與HVHF在重癥急性胰腺炎炎性因子清除中的臨床療效來看，兩組患者的數據均顯示，不管是高容量血液濾過還是血液灌流，炎性因子均較治療前有變化，但從兩組的組間分析來看，血液灌流效果要明顯優于高容量血液濾過。分析原因，可能與兩者對溶質清除的原理不一樣有關。有人研究在CRRT過程中，不同時間檢測各種炎癥介質后得出結論：TNF-α、IL-1、NO的清除方法主要是吸附作用而不是對流轉運，適時更換血濾器有助于這些介質的清除[6]。通過清除炎性因子，兩組患者的APACHEⅡ評分較治療前均有明顯降低（P＜0.05），氧輸送和氧耗均較治療前有明顯下降（P＜0.05），其下降的機理可能和HP、HVHF調節炎性反應的平衡有關，而APACHEⅡ評分則更加明確了二者對急性重癥胰腺炎的治療效果。雖然血液灌流對于急性重癥胰腺炎的治療優于連續性高流量血液濾過，但基于血液灌流的飽和性和治療時間的局限性，所以二者聯合對于急性重癥胰腺炎的治療效果可以起到疊加作用，在經濟條件允許的情況下可以推薦使用。

由此可見,在急性重癥胰腺炎常規治療的基礎上,早期血液灌流聯合連續性高流量血液濾過（本組所有患者均在發病72小時內接受應用血液灌流）對于清除大、中分子的炎癥介質起到優勢互補的作用，在一定程度上可以達到緩解或減輕全身炎癥反應的目的，從而終止炎癥介質的瀑布反應，控制MODS（多器官功能障礙綜合征）的發展，降低急性重癥胰腺炎患者的病死率[7]。因此，盡早及時應用血液灌流是治療急性重癥胰腺炎的一種積極有效的措施。

[1]姚瑋艷，袁耀宗.急性胰腺炎發病機制的新進展[J].現代實用醫學，2005，22（9）：4.

[2]穆玉，任新生.血液凈化技術清除全身炎癥反應綜合征細胞因子的進展[J].中國危重病急救醫學，2002，14（5）：315-316.

[3]Sttorz P，Toker A.NF-kappa B signaling-an alternate pathway for oxidative stress response[J].Cell Cycle，2003，2（1）：9.

[4]鄧群，黎沾良.急性壞死性胰腺炎早期血清細胞因子的變化及免疫干預的影響[J].中國危重病急救醫學，1999，11（6）：358-360.

[5]萬濤，潘忠良，賀亞東，等.急性胰腺炎肝損傷TNF-α mRNA及IL-6 mRNA的表達實驗研究[J].肝膽胰外科雜志，2007，23（3）：19.

[6]葛全興，陳墾，王暉.炎性反應介質在急性胰腺炎發病機制中的作用研究進展[J].廣東藥學院學報，2008，24（1）：96.

[7]王毅軍，徐東坡，杜斌，等.NK-107樹脂血液灌流治療重癥胰腺炎犬的實驗研究[J].生物醫學工程與臨床，2002（6）：72-75.

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1671-1246（2015）06-0150-02