不同強(qiáng)度的有氧康復(fù)運動對心肌梗死患者心功能及心理狀態(tài)的影響

不同強(qiáng)度的有氧康復(fù)運動對心肌梗死患者心功能及心理狀態(tài)的影響

曹明英姚朱華周馨鄭權(quán)秀

(天津市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，天津300121)

摘要〔〕目的觀察不同強(qiáng)度的有氧康復(fù)運動對心肌梗死(MI)患者心功能及心理狀態(tài)(焦慮和抑郁)的影響。方法選取200例MI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為四組：對照組和大、中、小強(qiáng)度運動組。運動組進(jìn)行3次/w有氧運動，共12 w。于試驗前后檢測四組患者的心率恢復(fù)(HRR)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)評估試驗前后的心理狀態(tài)。結(jié)果試驗后各組患者NT-proBNP均有明顯下降(P均<0.05)；HRR均有改善(P<0.05)。LVEF在小、中強(qiáng)度運動組較試驗前改善(P<0.05),而對照組和大強(qiáng)度運動組LVEF較12 w前無改善(P>均0.05)。NT-proBNP以中強(qiáng)度運動組下降幅度最明顯；HRR改善程度以中、小強(qiáng)度運動組明顯，而大強(qiáng)度運動組和對照組無明顯差異；LVEF仍以中強(qiáng)度運動組改善程度最明顯，而小強(qiáng)度運動組、大強(qiáng)度運動組和對照組無明顯差異。運動組的焦慮評分均有下降(P均<0.05)，而對照組焦慮評分無明顯變化(t=0.56，P>0.05)。各組抑郁評分均明顯下降(P<0.05)。焦慮下降比例以小、中強(qiáng)度運動組最多，而兩組之間無差異；抑郁下降比例以小、中強(qiáng)度運動組最多，而兩組之間無差異。中度運動組心血管事件發(fā)生率低于其他三組。結(jié)論有氧運動，尤其是中等強(qiáng)度的有氧運動，可以顯著改善MI患者心功能，小、中強(qiáng)度的有氧康復(fù)運動組心理狀態(tài)明顯改善。

關(guān)鍵詞〔〕康復(fù)；運動；心肌梗死；心功能；焦慮；抑郁

中圖分類號〔〕R541.4〔

通訊作者：姚朱華(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事冠心病、心律失常的基礎(chǔ)與臨床研究。

第一作者：曹明英(1976-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究。

心率恢復(fù)(HRR)定義為運動后1 min心率下降，HRR反映迷走神經(jīng)功能，是冠心病死亡率的預(yù)測因素。近年來認(rèn)為心肌梗死(MI)后血漿腦鈉肽(BNP)或N-末端腦鈉肽前體(NT pro-BNP)水平與左室重構(gòu)過程密切相關(guān),其持續(xù)高水平預(yù)示左室重構(gòu)的進(jìn)展〔1，2〕。以上指標(biāo)均為評估心功能的敏感指標(biāo)。本研究通過指導(dǎo)患者進(jìn)行不同程度的有氧康復(fù)運動，來觀察患者12 w后的心功能指標(biāo)HRR和NT pro-BNP的改善程度及心理狀態(tài)變化程度。

1對象與方法

1.1對象選取2011年6月至2012年5月期間連續(xù)住院的200例MI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為四組：對照組和大、中、小強(qiáng)度運動組，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲、癡呆或交流障礙、嚴(yán)重的非冠心病患者(包括終末期心力衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤、需冠狀動脈搭橋術(shù)者)。共有186例患者完成試驗，14例未能完成。剩余患者中男105例，女性81例，平均年齡(65.89±7.45)歲，其中對照組48例、小強(qiáng)度運動組46例、中強(qiáng)度運動組48例、大強(qiáng)度運動組44例。試驗前各組基線情況見表1。

1.2運動方法入選患者均于病情平穩(wěn)出院恢復(fù)期(即發(fā)病1個月后)開始依照運動處方進(jìn)行康復(fù)運動：有氧運動各組依據(jù)參考文獻(xiàn)〔3〕中的方法進(jìn)行無氧代謝的閾值的檢測、運動處方的制定。 最大運動負(fù)荷量時的心率進(jìn)行有氧運動強(qiáng)度分級。根據(jù)靜息心率，應(yīng)用Karvonen公式計算個體的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%～70%)+靜息心率。其中小強(qiáng)度運動組的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%～49%)+靜息心率；中強(qiáng)度運動組的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(50%～59%)+靜息心率；大強(qiáng)度運動組的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(60%～70%)+靜息心率。在訓(xùn)練中隨時監(jiān)控個體的運動有效心率，在訓(xùn)練中主要以心率控制，輔以行走速度控制，進(jìn)行不同強(qiáng)度的有氧行走運動30 min。按常規(guī)生活習(xí)慣，進(jìn)行3次/w的訓(xùn)練，共12 w。對照組按常規(guī)生活習(xí)慣未安排運動。

1.3資料收集和觀測指標(biāo)檢測觀察期間通過門診或電話隨訪記錄入組人員出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)和主要心血管事件(MACE，包括心絞痛發(fā)作、急性心力衰竭、因心臟原因再次住院)。入組患者康復(fù)前和12 w末完成試驗后均檢測HRR、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NT-proBNP，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)評估試驗前后的心理狀態(tài)。按照我國量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀。一般來說，HAMA總分高于14分，提示被評估者具有臨床意義的焦慮癥狀。本研究采用24項HAMD版本，超過35分可能為嚴(yán)重抑郁；超過20分，可能是輕或中度抑郁；如小于8分，沒有抑郁。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，進(jìn)行t檢驗，組間比較采用SNK檢驗。率的比較采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析方法。

2結(jié)果

2.1運動前后各組心功能變化經(jīng)過12 w的有氧康復(fù)運動，三個有氧康復(fù)運動組患者心功能狀態(tài)較康復(fù)運動前均有改善。其中NT-proBNP各組患者均有明顯下降(t值分別為：15.26；15.32；18.59；16.449，P均<0.05)，HRR均有改善(t值分別為：11.57；25.52；20.09；5.20，P<0.05)。LVEF在小、中強(qiáng)度運動組較康復(fù)運動前改善(t值分別為：4.18；7.38，P<0.05),而對照組和大強(qiáng)度運動組LVEF較12 w前無改善(t值分別為：1.98；1.45，P>0.05)。見表2。NT-proBNP以中強(qiáng)度運動組下降最明顯；HRR改善以中、小強(qiáng)度運動組明顯，而大強(qiáng)度運動組和對照組無明顯差異(P=0.103)；LVEF仍以中強(qiáng)度運動組改善最明顯，而小強(qiáng)度運動組、大強(qiáng)度運動組和對照組無明顯差異(P=0.084)。

2.2運動后各組患者心理狀態(tài)的變化三個有氧康復(fù)運動組的焦慮評分均有下降(t值分別為：6.97；12.47；3.63，P<0.05)，而對照組焦慮評分無明顯變化(t=0.56，P>0.05)。四個組的抑郁評分均明顯下降(t值分別為：3.17；6.03；6.69；5.10，P<0.05)。焦慮下降比例以小、中強(qiáng)度運動組最多，而兩組之間無差異(χ2=0.644，P=0.422)；抑郁下降比例以小、中強(qiáng)度運動組最多，而兩組之間無差異(χ2=0.486，P=0.486)。見表3。

表1各組MI患者基線情況比較(%)

組別n男性比例高血壓高血脂糖尿病 文化水平 治療方案 病變特點 小學(xué)中學(xué)大學(xué)急診PCI擇期PCI保守治療單支病變雙支病變?nèi)Щ蜃笾鞲纱笥?枚支架年齡(歲)對照組4856.343.841.729.28.366.725.035.450.014.633.337.529.240.065.83±7.97小強(qiáng)度運動組4656.539.134.828.38.769.621.734.845.719.632.641.326.140.564.93±6.63中強(qiáng)度運動組4858.339.635.425.06.368.824.937.545.816.737.539.622.935.066.10±7.88大強(qiáng)度運動組4454.540.936.423.96.872.720.531.845.522.736.438.625.042.966.72±7.34χ2/t值0.1350.2550.6030.4600.2790.4080.4160.3320.2721.1560.3420.1520.4920.5250.447P值0.9870.9680.8960.9280.9640.9390.9370.9540.9650.7640.9520.9850.9210.9130.72

組別n NT-proBNP(pg/ml) HRR(次/min) LVEF(%) 運動前12w后運動前12w后運動前12w后對照組481616.88±490.59489.38±89.0014.85±4.4818.73±4.8246.14±6.8448.9±6.50小強(qiáng)度運動組461650.87±543.29415.35±86.6347.41±6.9924.30±6.0116.24±4.9453.54±6.50中強(qiáng)度運動組481637.50±496.21268.04±87.1947.21±6.9225.46±6.5714.58±4.0657.10±6.41大強(qiáng)度運動組441687.18±491.68469.36±81.8847.54±6.8917.78±4.0015.07±3.0949.58±5.91F/P值0.156/0.92663.818/<0.051.395/0.24623.144/0.050.399/0.75418.239/<0.05

組別n 焦慮評分 抑郁評分 運動前12w后運動前12w后對照組4813.54±3.3213.12±6.1422.65±13.1818.10±6.94小強(qiáng)度運動組4612.26±2.887.70±4.2122.48±12.4813.76±6.31中強(qiáng)度運動組4812.60±3.025.27±3.6720.71±12.9110.48±5.50大強(qiáng)度運動組4413.52±5.529.80±6.2421.98±11.5715.23±7.16F值1.35519.7940.23211.410P值0.258<0.050.874<0.05

2.3相關(guān)性分析NT-proBNP的變化與HRR的變化具有相關(guān)性(r=0.146，P<0.05，95%CI:0.02～0.27)；LVEF的變化與HRR的變化具有相關(guān)性(r=0.259，P<0.05，95%CI:0.126～0.378)；LVEF的變化與焦慮積分的變化具有相關(guān)性(r=0.186，P<0.05，95%CI:0.059～0.315)；HRR的變化與焦慮積分的變化具有相關(guān)性(r=0.194，P<0.05，95%CI:0.035～0.356)；HRR的變化與抑郁積分的變化同樣具有相關(guān)性(r=0.203，P<0.05，95%CI:0.041～0.353)。

2.4各組12 w后MACE的發(fā)生率比較中強(qiáng)度運動組心血管事件發(fā)生率(8.3%)低于其他三組(χ2=11.53，P=0.09)；但小強(qiáng)度運動組(17.4%)和大強(qiáng)度運動組(27.3%)、對照組(35.4%)無明顯差異(χ2=3.90，P=0.143)。

3討論

國外分析顯示，對MI 患者進(jìn)行健康教育，心理支持及運動訓(xùn)練的綜合康復(fù)治療,可以使總病死率降低〔4，5〕。Pavy等〔6〕的研究中觀察了MI 患者進(jìn)行了運動康復(fù)治療，認(rèn)為對于無嚴(yán)重MI 并發(fā)癥的患者,康復(fù)運動前在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運動功能評定是必要的,早期的運動康復(fù)訓(xùn)練是安全的。有氧運動能降低體質(zhì)量，改善胰島素抵抗，降低心血管疾病風(fēng)險〔7〕。目前一致認(rèn)為NT-proBNP水平可反應(yīng)左室壁張力大小，MI時血漿NT-proBNP水平與左室重構(gòu)過程密切相關(guān)，持續(xù)高水平的NT-proBNP預(yù)示左心室重構(gòu)明顯。本研究顯示適當(dāng)強(qiáng)度的有氧康復(fù)運動更明顯地降低了NT-proBNP水平，從而抑制了左室重構(gòu)，提升了LVEF，最終明顯改善了MI患者的心功能。 此結(jié)果與相關(guān)研究一致〔8〕。

HRR反映迷走神經(jīng)功能，是冠心病死亡率的強(qiáng)有力的預(yù)測因素。Carunchio 等〔9〕的研究中入選無并發(fā)癥的MI 患者， 康復(fù)組進(jìn)行為期8 w的康復(fù)鍛煉后HRR較對照組增加，心率變異性變化顯著,認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練能增加運動耐量和副交感神經(jīng)功能,改善MI 患者的交感及副交感平衡，認(rèn)為長期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對維持和改善心血管功能和HRR 是有益的。本研究中等強(qiáng)度的有氧運動改善HRR最明顯。本研究同時發(fā)現(xiàn)HRR改善的變化與NT-proBNP 水平下降具有相關(guān)性，也就是說NT-proBNP 水平，心室張力隨之下降，患者的心臟的迷走張力下降，最終HRR得到改善。所以中等強(qiáng)有氧康復(fù)運動組的心血管事件發(fā)生率最低。

心理狀態(tài)障礙合并冠心病患者受到關(guān)注，康復(fù)運動使冠脈介入術(shù)后血管內(nèi)皮功能明顯改善,并使術(shù)后心理生理狀況得到改善〔10〕,對患者進(jìn)行包括康復(fù)運動，壓力管理，心理疏導(dǎo)在內(nèi)的綜合康復(fù)指導(dǎo),可以改善血脂異常，延緩冠心病的進(jìn)展〔11〕。Swardfager等〔12〕研究入選的366 例冠心病康復(fù)患者中輕度抑郁占22.3%，明顯抑郁占10.4%，6.3%的患者服用抗抑郁藥。與抑郁積分的相關(guān)預(yù)測因素為低VO2peak，低年齡，女性，低最大舒張壓，心絞痛和服用抗抑郁藥。良好的心理狀態(tài)對患者的疾病認(rèn)知、生活方式改善、心血管康復(fù)都有益處，相反，不良的心理狀態(tài)會引起軀體化癥狀、影響患者的生活質(zhì)量〔13,14〕。MI患者常常發(fā)病突然，患者缺少有效地認(rèn)知和接受過程，因此焦慮和抑郁的比例均明顯高于非MI入院的患者。此外，術(shù)后焦慮及抑郁同文化程度無關(guān)，并非文化程度越高，就能越坦然地接受和認(rèn)可支架植入術(shù)。本研究顯示LVEF的改善與焦慮積分水平的下降呈明顯相關(guān)，HRR的改善與焦慮積分和抑郁積分降低均具有相關(guān)。在試驗前各組各種對心理狀態(tài)影響的因素基線水平一致的情況下，小、中強(qiáng)度有氧康復(fù)運動組的焦慮和抑郁積分和患者所占比例均明顯下降，考慮與此兩組患者更好的心功能改善以及生命質(zhì)量的提高不無關(guān)系。

總之，本研究初步證實適當(dāng)強(qiáng)度的有氧康復(fù)運動可以改善MI患者的心功能生理狀態(tài)和心理狀態(tài)。

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〔2013-06-05修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)