骨科圍手術期預防性使用抗生素的合理性分析

The rationality of application of antibiotic prophylaxis in perioperative

period in the department of orthopedics surgery

沈小軍

作者單位：438300湖北，麻城市人民醫院骨科

·臨床經驗·

骨科圍手術期預防性使用抗生素的合理性分析

The rationality of application of antibiotic prophylaxis in perioperative

period in the department of orthopedics surgery

沈小軍

作者單位：438300湖北，麻城市人民醫院骨科

【摘要】回顧性調查分析268例骨科手術患者圍手術期預防使用抗生素情況，所有手術病歷中，抗生素預防使用率為85.8%；63.1%的病例存在不合理用藥；37.8%術后預防用藥時間>48h。骨科圍手術期預防用藥存在使用率高、首次使用時間欠佳、用藥檔次高、療程長等問題，需進一步規范。

【關鍵詞】骨科；圍手術期；抗生素

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.030

圍手術期合理使用抗生素可以有效預防手術部位感染(SSI)[1]。但不合理用藥的現象在外科手術中仍普遍存在，筆者對2014年1月~12月骨科常見手術預防性使用抗生素的現狀進行調查，了解圍手術期合理用藥情況，旨在為加強抗生素合理應用規范化管理提供依據。

臨床資料

1一般資料隨機抽取2014年1月~12月出院骨科手術病歷268份，其中男性171例，女性97例；年齡2~87歲，平均38.5歲。平均住院時間13.7d。

2方法設計調查表格，包括患者基本情況(年齡、性別、診斷、住院天數、手術名稱、切口類型)，預防用藥情況(藥品名稱、用法用量、用藥時機、用藥天數、用藥途徑、聯合用藥)等，對用藥的合理性進行統計分析。

根據《抗生素臨床應用指導原則》進行抗生素預防性使用合理性評價。

3結果

3.1用藥情況抽查病歷268例，其中Ⅰ類切口223例，Ⅱ類切口45例。有230例預防性使用抗生素，使用率為85.8%，預防性用藥中一聯用藥199例(86.5%)，二聯用藥31例(13.5%)，無三聯或以上用藥情況。

3.2使用品種在預防用藥中首選一二代頭孢的有127例，30例選用三代頭孢，另有41例選用β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑，見表1。

3.3使用時機及療程首次預防用藥時間在術前30min~2h內65例(28.2%)，術前0~30min用藥151例，術后用藥14例。平均用藥時間為6.9d，療程≤48h 143例(62.2%)，療程>48h 87例(37.8%)，見表2。

3.4合理用藥情況230例中屬合理使用抗生素的有85例，合格率為(37.0%)。用藥不合理主要是無指征用藥、用藥時機不合理、用藥療程過長等，見表3。

表1　圍手術期預防性抗生素使用構成比

表2　圍手術期抗生素預防性使用時間構成比(%)

表3　230例骨科圍手術期預防性使用抗生素合理性評價結果

討論

1抗生素的使用率該醫院骨科使用率明顯過高。其中Ⅰ類切口2手術以Ⅰ類切口為主，而Ⅰ類切口為清潔切口手術，原則上不需進行預防用藥，而應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作。只有明確的用藥指征才考慮進行預防性用藥，如高齡、免疫低下、糖尿病、營養不良、手術大、時間長、創傷大、使用人工材料(骨折內固定術、人工關節置換術等)。本次抽查骨科病歷268例，進行預防性用藥230例(85.8%)，23例，經分析其中有110例無用藥指征，無需預防性用藥。Ⅱ類切口45例，全部進行預防用藥。合計預防性用藥230例，總使用率為85.8%。

2抗生素的選擇及聯合用藥《指導意見》指出:對于不同類型骨科手術最可能引起SSI的病原菌是金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌，宜選用一二代頭孢進行預防性用藥。本次調查發現, 骨科預防用藥選用藥物以頭孢菌素最多，其中一代頭孢為48例(20.9%)，二代頭孢為79例(34.4%),屬合理用藥，因為一二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌有較強的作用。 但也有41例(17.8%)選用復方制劑，另有30例(13.0%)選用三代頭孢，均屬用藥起點過高。三代頭孢及復方制劑為廣譜抗生素，廣譜抗生素作為預防性用藥并不能降低SSI的發生率，反而會導致耐藥菌的產生并引發繼發感染[2]。抗生素的聯合應用要有明確指征，骨科Ⅰ類切口手術一般無厭氧菌感染可能，無需聯合硝基咪唑類藥物。調查中有21例Ⅰ類切口進行頭孢類+硝基咪唑二聯預防用藥，屬不合理用藥，另有10例是頭孢類+喹諾酮類，無聯合用藥指征。

3預防用藥時機及療程有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入傷口后4h內，血液和組織中的抗生素必須在整個手術期間保持有效的殺菌濃度，因此最佳的給藥時機是術前30min~2h，或者在麻醉誘導開始時靜脈給藥[3]。調查顯示有216例進行術前用藥(93.9%)，但有151例是術前0~30min用藥，符合術前30min~2h內用藥的只有65例，合格率為28.3%，可見臨床醫生雖注意到術前用藥，但沒有準確把握最佳用藥時機，另有14例術后用藥，屬不合理用藥。《指導原則》指出:總的預防用藥時間不>24h，個別情況可延長至48h。本次調查顯示本院區預防用藥療程大部份合理，療程<48h有143例(62.2%)；但有87例(37.8%)療程>48h，療程過長，臨床醫生延長用藥時間的目的是為降低SSI的發生，而大量研究證實，正確把握術前用藥時機以及短程合理用藥未增加SSI的發生[4]。

該醫院骨科圍手術期抗生素預防應用存在有選擇品種、用藥時機不合理、療程延長等現象，主要原因是臨床醫生未正確掌握圍手術期預防用藥原則，對抗生素過度依賴及為避免醫療糾紛等。因此需加大宣傳與管理，強化臨床醫生合理使用抗生素的意識，進一步規范圍手術期的預防用藥。

參考文獻：

[1]李六億，劉玉村.醫院感染管理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：110-119.

[2]劉永華，祝洪珍，牛俊奇.清潔手術預防性應用抗生素的調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(8)：922-924.

[3]李旭梅，涂厲標.醫院類切口手術預防性使用抗生素分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(24)：3985-3987.

[4]張殿香，田春芳，李長利.骨科類切口圍手術期抗生素應用效果監測[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(18)：2827-2829.

(本文編輯：黃利萍)

(收稿日期：2014-12-09；修回日期：2015-07-14)

【中圖分類號】R 969.3

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)06-0564-02