多層螺旋CT增強掃描對鈍性腎損傷的診斷價值及臨床意義

程　誠，王　璐，鄧曉娟，李　然

·論著·

多層螺旋CT增強掃描對鈍性腎損傷的診斷價值及臨床意義

程誠，王璐，鄧曉娟，李然

【摘要】目的探討多層螺旋CT(MSCT)增強掃描對鈍性腎損傷的診斷價值和臨床意義。方法筆者回顧性分析2010年2月~2014年12月收治的122例鈍性腎損傷患者的臨床資料,其中男性94例，女性28例；年齡9~71歲，平均41歲。道路交通傷34例，高處墜落傷54例，其他34例。所有患者均接受MSCT掃描，96例患者進行增強掃描，患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至恥骨聯合，增強掃描包括皮質期、髓質期，47例還進行了排泄期掃描。結果根據美國創傷外科協會腎損傷分級標準將122個病例分為Ⅰ~Ⅴ級，本組患者中Ⅰ級26例，Ⅱ級26例，Ⅲ級44例，Ⅳ級14例，Ⅴ級12例。結論MSCT增強掃描對鈍性腎損傷患者的診斷和分級有重大的價值，為臨床治療方案的選擇有著重要的意義。

【關鍵詞】腎損傷；CT；診斷；分級

作者單位：400042重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所放射科

腹部創傷中約10%為腎損傷，腎損傷包括穿透性損傷及鈍性損傷，臨床上以鈍性腎損傷最為常見，占所有腎損傷的80%~90%[1]，75%~80%的腎臟損傷合并有其他臟器的穿透傷或鈍挫傷。腎損傷的及時診斷對于臨床治療方案的制定、減少并發癥發生及改善患者預后至關重要。隨著影像技術的發展，多層螺旋CT(MSCT)增強檢查及后處理技術能夠明確腎損傷的范圍、程度、合并傷等，還可以對腎損傷進行準確分級，為臨床治療方案的選擇提供重要依據。筆者收集2010年2月~2014年12月收治的122例鈍性腎損傷患者的影像學及臨床資料，并分析整理如下。

臨床資料

1一般資料

本組鈍性腎損傷患者122例，其中男性94例，女性28例；年齡9~71歲，平均41歲。道路交通傷34例，高處墜落傷54例，其他34例。臨床癥狀及表現包括腹痛(90.9%)、肉眼血尿(60.7%)、鏡下血尿(20.4%)、休克(23.5%)、腹部包塊(28.7%)。其中102例患者行對癥、非手術治療，4例因全身多發傷較重放棄治療，14例外科手術治療，1例腎動脈介入治療，1例死亡。

2MSCT檢查技術

采用美國GE公司64層MSCT機行常規腎臟掃描，其中96例患者行增強掃描，掃描條件：120kVp，300mA，螺距0.984，容積數據采集。增強掃描采用高壓注射器，經肘靜脈注射Ultravist(拜耳先靈藥業，370mg/mL)和30mL生理鹽水，對比劑用量2mL/kg，單個受試者總量上限為120mL，對比劑注射流率為3.5mL/s。患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至恥骨聯合。定位及平掃完成后行皮質期、髓質期及排泄期掃描。延遲時間分別為皮質期15~25s，髓質期50~60s，排泄期180~240s，根據情況部分患者延時至6min以上。

3影像觀察與分析

掃描完成后由2名經驗豐富的腹部放射學醫師對腎臟損傷患者圖像進行分析，仔細觀察腎實質、血管和集合系統有無損傷，并根據美國委員會創傷外科協會(AAST)器官損傷分級系統第一部分(OISI-1)對腎臟損傷進行分級：Ⅰ級為腎挫傷，包膜下血腫,無實質裂傷；Ⅱ級無擴大的腎周血腫，腎實質裂傷深度<1.0cm，無尿液外滲；Ⅲ級為腎實質裂傷>1.0cm，未累及集合系統；Ⅳ級為實質裂傷擴展至腎髓質及集合系統，或腎動、靜脈分支損傷或栓塞；Ⅴ級為腎臟多處裂傷，毀損傷，腎動靜脈離斷傷。

結果

本組122例鈍性腎損傷患者均行MSCT檢查，其中96例行增強掃描，47例患者還行排泄期掃描。其中I級損傷26例，單純包膜下血腫12例，表現為腎邊緣弧形或梭形稍高密度影(圖1)，單純挫傷10例，表現為延遲期腎實質內小片狀或條狀弱強化或未強化區，損傷區域未累及腎臟包膜(圖2)，挫傷伴包膜下血腫4例。II級損傷26例，CT表現為<1.0cm的腎實質內低密度影，增強后各期均無強化，同時合并包膜下或腎周血腫，腎周血腫局限在腎臟與腎周筋膜之間，周圍側椎筋膜增厚(圖3)。Ⅲ級44例，CT表現為>1.0cm的腎實質內低密度影，外傷未累及腎臟集合系統，增強后各期均無強化，腎周可見不規則或弧形高密度影(圖4)。Ⅳ級共14例，表現為累及到集合系統和腎血管的深度撕裂，其中出現局限性或大片狀腎梗死6例(圖5)，出現腎周巨大血腫(圖6)或擴展性腹膜后血腫5例，出現活動性出血2例(圖7)，出現腎盂損傷造影劑外漏2例(圖8)，其中1例既有腎周血腫又伴有腎臟局部梗死。Ⅴ級6例，表現為腎實質多處裂傷，腎蒂血管損傷，腎周較大或擴展性腹膜后血腫，其中腎臟毀損傷4例，腎靜脈血栓形成1例，腎動脈截斷1例(圖9)。

本組Ⅰ~Ⅲ級患者中除1例因全身多發傷較重放棄治療外，其余均非手術治療；Ⅳ級患者中6例行剖腹探查，1例行腎動脈介入治療，1例放棄治療，其余均非手術治療；Ⅴ級患者中8例手術切除，2例放棄治療，1例死亡，1例非手術治療。

圖1患者男性，24歲，道路交通傷并高處墜落傷致Ⅰ級腎損傷，平掃顯示右腎外緣梭形高密度影，提示單純性包膜下血腫

圖2患者女性，38歲，道路交通傷并高處墜落傷致Ⅰ級腎損傷，右腎實質內延遲期小片狀或條狀弱強化區，損傷區域未累及腎臟包膜

圖3患者男性，59歲，跌傷致Ⅱ級腎損傷，左腎皮質淺裂傷(裂傷深度<1cm)，裂傷區周圍見弧形稍高密度影，腎周血腫局限在腎臟與腎周筋膜之間，周圍側椎筋膜增厚

圖4患者女性，67歲，道路交通傷致Ⅲ級腎損傷，左腎皮質深裂傷(裂傷深度>1cm)，未累及腎臟集合系統，增強后各期均無強化，裂傷區周圍見片狀高密度影

圖5患者女性，23歲，高處墜落傷致Ⅳ級腎損傷，右腎上極出現楔形無強化區，考慮腎梗死(黃箭頭)，提示腎分支血管受累

圖6患者男性，49歲，摔傷致Ⅳ級腎損傷，顯示左腎重度多處撕裂傷，腎周巨大血腫(黃箭頭)，血腫包裹于腎包膜下

圖7患者女性，32歲，擊打傷致Ⅳ級腎損傷。a.顯示左腎裂傷區周圍斑片狀高密度影，提示腎周血腫，腎周筋膜增厚;b.顯示增強后裂傷區見造影劑漏出征象(黃箭頭)，提示活動性出血

圖8患者男性，46歲，跌傷致Ⅳ級腎損傷。a.顯示排泄期腎盂輸尿管交界處造影劑漏出征象(黃箭頭);b.顯示經最大密度投影(MIP)重建后確切造影劑漏出部位及范圍(黃箭頭)，提示腎盂輸尿管交界區損傷

圖9患者男性，18歲，道路交通傷致Ⅴ級腎損傷。a.顯示左腎動脈近段截斷征象(黃箭頭)，遠段腎動脈有顯影；b.顯示經MIP重建后，左腎動脈截斷征象明確(黃箭頭)，提示腎蒂血管損傷

討論

腎臟屬于腹膜后器官，周圍有肋骨、脊柱、腰大肌、腰方肌及腹膜等的保護，但腎臟鈍性損傷在創傷中仍比較常見[2]。道路交通傷是造成腎臟損傷的最主要因素之一，通常繼發于位置較低、直接而快速的減速傷或相鄰肋骨斷裂后的刺傷。如患者有腎臟疾患如腎盂積水、異位腎、腎囊腫或腫瘤則更容易引起腎臟損傷。在臨床工作中,腎臟鈍性損傷往往并不是主要傷，而是合并了其他臟器的損傷。因此傷情的全面評估十分重要。有文獻報道，在鈍性腹部創傷中80%~90%的腎損傷是次要傷[3]。

腎臟鈍性損傷的臨床表現包括血尿、腹痛、發熱及低血壓、腹部包塊等，其中血尿和低血壓是評價腎臟損傷兩個最重要的指標。但是，血尿嚴重程度和腎臟損傷嚴重程度之間并沒有直接關聯。Szmigielski等[1]發現24%的腎動脈栓塞和腎盂損傷都不會出現血尿，因此臨床癥狀不足以成為判斷腎臟損傷嚴重程度的指標。MSCT尤其是增強CT已逐漸取代了超聲成為腎臟鈍性損傷最主要的檢查方法，CT可以準確評價腎臟損傷程度、觀察有無尿外滲、腎周出血和腎蒂有無損傷等，還可發現臨床上被病情掩蓋的活動性出血和假性動脈瘤等。

腎臟鈍性損傷患者通常在CT平掃時就能提供部分診斷信息。本組病例中82例患者在CT平掃圖像上就能發現腎包膜下或腎周血腫。腎包膜下血腫在CT平掃上表現為腎臟外緣弧形或不規則稍高密度影，CT值為50~100Hu，范圍較大時可壓迫腎實質，腎周脂肪間隙模糊，可出現腎前筋膜和側椎筋膜增厚等，但是CT平掃圖像提供的信息畢竟有限，無法準確判斷腎實質損傷深度、無法確定有無血管損傷，甚至筆者發現一些薄層包膜下血腫在平掃中的漏診率也達到了40%，因此，CT增強掃描在診斷腎臟鈍性損傷方面顯得十分重要。

常規腎臟增強檢查包括實現腎皮質期、髓質期的掃描，通常在患者基本情況較好并不需立即手術時建議加做腎排泄期圖像。增強后能得到更多腎臟損傷的信息，可以發現CT平掃上無法發現的征象，還可對腎臟損傷進行術前分級，現已被公認是真正快速、有效的診斷方法[3]。被定為I級損傷的患者影像表現為腎臟無明顯實質裂傷，部分可見腎實質強化減弱，腎周有少許滲出或單純腎臟包膜下血腫。當出現強化的腎皮質或髓質區見楔形、線形無強化區，提示腎實質裂傷，根據其裂傷深度是否>1.0cm分為Ⅱ、Ⅲ級。Ⅳ級是指排泄期裂傷區造影劑漏出，提示腎臟損傷累及集合系統，這也成為區分Ⅲ、Ⅳ級腎臟損傷的標準，因此懷疑有腎臟鈍性損傷時排泄期增強CT掃描是必不可少的[4]。本組病例中就有1例腎盂破裂傷未行排泄期掃描而漏診。同時Ⅳ級腎損傷中還包括腎動靜脈分支的損傷，其影像學可以表現為局部楔形或大片狀腎梗死或動脈期腎實質裂傷區周圍造影劑外漏。腎動脈栓塞是最常見的腎血管損傷，一般好發于減速傷，減速傷可以導致內膜撕裂和拉伸形成內膜瓣，從而形成血栓后向遠處延伸，最后導致腎臟梗死，同時減速傷還可以造成腎動脈分支破裂，從而造成局部活動性出血[5]。Ⅴ級腎臟損傷是最嚴重的創傷，包括腎臟毀損傷、腎盂輸尿管結合處完全撕裂以及腎動靜脈斷裂等。腎臟毀損傷一般是多處撕裂造成的腎實質嚴重受損以及腎動脈主干損傷后造成的腎實質梗死。本組病例中筆者通過后處理重建腎動脈，可以通過MIP、三維容積重建(VR)和多平面重建等技術直觀地發現腎動脈損傷和集合系統破裂的情況。CT血管造影(CTA)腎動脈重建技術更是能提供大部分腎動脈造影才能提供的信息，減少不必要的有創性腎動脈造影檢查，同時也可以對血流動力學穩定、需選擇性腎動脈栓塞治療的患者提供較精確的信息[6]。

除了一些十分嚴重的腎損傷外，臨床一般選用非手術治療，在本組收集的所有腎臟鈍性損傷患者中，手術率為11.4%，低于文獻上所報道的35%，其中Ⅳ級腎損傷手術率為50%，Ⅴ級腎損傷手術率為60%，Ⅰ~Ⅲ級手術率僅為1%，因此作為放射科醫師，在患者治療前清晰認識腎臟損傷的征象和對其進行分級顯得格外重要[7]。分級為Ⅰ~Ⅲ級的患者經非手術治療后一般都預后良好，Ⅳ級腎臟損傷中如存在范圍為50%以下的腎臟組織梗死也可以采取非手術治療。Santucci等[8]對78例采取非手術治療的Ⅰ~Ⅲ級鈍性腎損傷患者進行定期隨訪，發現患者腎功能都趨于良好。在所有征象中，唯一必須手術治療的就是危及生命的腎動脈活動性出血，其次嚴重的腎主干動脈栓塞也需及時診斷治療，因為腎臟功能將在2h熱缺血時間后迅速喪失。而單純尿外滲并非是手術指征，據文獻報道，有87%的尿外滲患者可以自愈[2]。

MSCT增強掃描目前已廣泛應用于鈍性腎損傷的術前診斷，其具有掃描速度快、覆蓋范圍大、圖像分辨率高等優點，通過容積數據采集的信息可進行多種形式的圖像重建，其以精確、直觀的信息為鈍性腎損傷治療方法的選擇提供準確的依據[5]。

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(本文編輯：黃利萍)

Diagnostic value and clinical significance of multi-slice spiral CT enhanced scanning in blunt renal trauma

CHENGCheng,WANGLu,DENGXiao-juan,LIRan

(Department of Radiology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military

Medical University，Chongqing400042,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value and clinical significance of multi-slice spiral CT(MSCT) enhanced scanning in blunt renal trauma.MethodsThe clinical data of 122 patients with blunt renal trauma treated in our hospital from Feb.2010 to Dec.2014,including 94 males and 28 females with an average age of 41(9-71)years,were retrospectively analyzed.There were 34 cases injured by traffic accident,54 cases by high falling and 34 cases by other causes.All of these cases underwent abdomen MSCT scans and 96 cases underwent enhanced scans.All of these patients were scanned in the supine position and the scan range was from the diaphragm to symphysis pubis.We used MSCT for the corticomedullary phase and the nephrographic phase enhanced scanning.Totally 47 patients performed excretory phase scan.ResultsThe 122 cases were divided into Ⅰ-Ⅴ grades according to American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for the Kidney.Among them 26 were grade Ⅰ, 26 were grade Ⅱ, 44 were grade Ⅲ, 14 were grade Ⅳ and 12 were grade Ⅴ.ConclusionThe MSCT enhanced scanning has great value on diagnosis and classification of patients with blunt renal trauma.It also plays an important role in the choice of the treatment.

【Key words】renal injuries;CT；diagnosis;grading

(收稿日期：2015-03-25；修回日期：2015-05-06)

通訊作者：李然，E-mail：liranran1982@163.com

【中圖分類號】R 691.6

【文獻標識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.014

文章編號：1009-4237(2015)06-0534-04