浮肩損傷手術治療的臨床分析

鄭凱夫,陳金武

·論著·

浮肩損傷手術治療的臨床分析

鄭凱夫,陳金武

【摘要】目的探討浮肩損傷的發病機制、臨床特點及手術治療策略。方法筆者回顧分析2005年5月~2014年3月期間經手術治療的浮肩損傷25例(男性19例，女性6例；年齡22~61歲， 平均41.7歲)，其中行單純鎖骨骨折或肩鎖關節脫位內固定14例，聯合固定肩胛頸(盂)11例，根據手術前后Constant-Murley評分(CMS)及前后盂極角(GPA)的變化對患者的療效進行評價。結果25例隨訪6~24個月，平均12.7個月；25例術前CMS(64.0±8.4)分，末次隨訪時CMS(89.3±7.2)分，其改善有統計學意義(P<0.05)。術前GPA為(20.6±5.9)°，末次隨訪GPA為(34.6±3.6)°，顯示經過手術治療GPA改善明顯(P<0.05)。鎖骨固定組與聯合固定組術前GPA、肩胛頸(盂)的移位、成角數值有統計學差異(P<0.05)，兩組末次隨訪GPA及CMS無統計學差異(P>0.05)。結論早期手術治療可穩定肩關節上方懸吊體，恢復肩胛頸的解剖結構，療效滿意，手術方式應結合患者肩胛頸的移位、旋轉角度及GPA值等個體化制定。

【關鍵詞】鎖骨骨折;浮肩損傷;肩胛頸;內固定

作者單位：430080湖北 武漢，華潤武鋼總醫院創傷外科

浮肩損傷(floating shoulder injury,FSI)是以鎖骨或肩鎖關節脫位合并同側肩胛頸骨折為特征[1]。上肢的重力牽拉可導致盂肱關節向遠端及前內側旋轉移位， 這種解剖學上的不穩定如不采取恰當的治療可能會導致骨折的延期愈合、不愈合或畸形愈合，并可能導致肩峰下撞擊征、創傷性肩關節炎以及神經血管損傷[2]。由于該損傷較為少見，臨床上對其診斷、治療方式尚未達成共識，筆者回顧分析2005年5月~2014年3月期間經手術治療的浮肩損傷25例，對其發病機制、臨床特點及治療策略進行探討。

臨床資料

1一般資料

本組25例，其中男性19例，女性6例；年齡22~61歲， 平均41.7歲。左側16例，右側9例。致傷原因：道路交通傷8例，墜落傷11例，撞擊傷6例。本組病例均合并其他損傷，其中多發肋骨骨折、血氣胸21例，重型顱腦損傷4例，脾破裂3例，同側肱骨骨折3例，胸腰椎骨折4例，腋神經損傷3例。創傷嚴重度評分(ISS)14~38分，平均22.2分。所有患者入院后均常規行胸部及肩部X線、CT平掃，9例行肩關節三維重建CT。傷后至手術時間為1~11d，平均3.6d。本研究骨折部位：鎖骨骨折16例，依據AO/OTA分型：ⅠB型5例，ⅠC型6例，ⅡB型4例，ⅡC型1例；肩鎖關節脫位9例，依據Rockwood分型Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。肩胛頸/盂骨折依據Miller分型,Ⅰ型肩胛骨突起部骨折4例,Ⅱ型肩胛骨頸/盂部骨折15例，Ⅲ型肩盂關節內骨折6例。

2治療方法

2.1術前準備本組病例入院后立即完成ISS評分，按照損害控制外科原則處理危及生命的損傷，本組3例合并顱腦損傷患者急診行開顱探查+去骨瓣減壓術，3例脾破裂患者急診行脾切除術，12例多發肋骨骨折、血氣胸患者急診行胸腔閉式引流及多發肋骨骨折內固定術。在處理合并傷的同時通過拍攝胸片、肩胛骨前后位片測定肩胛頸骨折的移位程度、成角畸形以及盂極角(GPA)值并對患側肩關節行Constant-Murley評分(CMS)，對2例懷疑合并腋神經損傷行肌電圖檢查患者行定位診斷。

2.2手術適應證本研究25例FSI患者均為明顯移位鎖骨骨折或肩鎖關節脫位Ⅲ～Ⅵ型。本研究12例患者肩胛頸骨折符合以下特征之一：(1)肩胛頸骨折移位>10mm且成角畸形>40°,GPA<20°。(2)肩胛頸骨折伴體部爆裂骨折或突起部移位骨折。(3)肩胛頸骨折合并肩盂骨折,關節面明顯分離或臺階樣移位>3~4mm，或累及20%的關節面。(4)開放性骨折或伴有血管神經損傷需手術探查者。筆者對其中11例患者行聯合手術治療，另外14例FSI患者單純行鎖骨內固定。

2.3手術方式本文鎖骨固定組采用臂叢麻醉或氣管全麻，平臥位或沙灘椅位，取平行于鎖骨長軸或鎖骨外側切口。聯合固定組則采用氣管全麻，患者取“非固定性體位”，首先顯露固定鎖骨骨折或肩鎖關節脫位，然后將患者向后旋轉，變為半后側俯臥位，患者置于側臥位或俯臥位，上臂消毒鋪巾后能被動活動不受限。采用改良Judet入路[3]，皮膚切口起始于肩峰的后角，沿著肩胛岡下緣至肩胛骨內緣，轉彎后沿著肩胛骨內緣向下達肩胛骨下角。在肩胛岡上剝離三角肌，顯露肩胛岡、三角肌后部分、岡下肌與小圓肌,鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙,同時用電刀徹底止血。切斷結扎肩胛上下血管的吻合支，不剝離小圓肌及肩胛下肌的止點。鈍性分離小圓肌，骨膜下剝離至肩胛骨外側緣,于岡下肌骨膜下顯露至肩胛岡,岡盂切跡。在肩胛岡外側端剝離部分三角肌起點約3cm,沿肩胛岡穿入橡皮條，并從岡下肌下緣穿出，以整體牽引岡下肌與部分三角肌。顯露肩胛骨的盂 、頸部時，將岡下肌部分切斷翻向內側,注意保護肩胛上神經。切口外側注意保護四邊孔內結構。沿小圓肌上緣分離及不要用力牽拉小圓肌,可避免損傷腋神經。充分暴露骨折端,清除骨折端血腫,肩胛骨因其自身的解剖學特點和周圍肌肉的牽拉，術中對肩胛盂進行復位時非常困難，如果通過傳統的點式復位鉗進行復位，常需要行輔助切口，筆者借助髖臼骨折中常用到的Jungbluth鉗[4]，術中將2枚3.5mm螺釘靠近骨折線釘入，然后將Jungbluth鉗固定與螺釘尾部，可以施加較大力量于骨折塊，以對抗肌肉牽拉，使得骨折復位變得容易，然后采用3.5mm重建鎖骨定鋼板塑形后固定肩胛頸及體部骨折，肩胛盂部分骨折也可用上述方法復位，然后用3.5或2.7mm拉力螺釘固定。典型病例見圖1、2。

本研究25例FSI，其中11例鎖骨干骨折采用3.5mm重建鋼板固定或3.5mm有限接解動力加壓鋼板(LC-DCP)固定，2例鎖骨遠端骨折及9例肩鎖關節脫位患者采用鎖骨鉤鋼板固定。另外3例鎖骨遠端骨折采用3.5mm斜T型鎖定加壓鋼板(T-LCP)進行固定。聯合固定組患者采用3.5mm重建鎖定鋼板及2.7mm或3.5mm拉力螺釘肩胛頸(盂)進行固定。典型病例見圖3。

圖1患者男性，41歲，道路交通傷致FSI及左側3~8肋骨骨折，血氣胸。a.肩關節平片顯示左側肩胛盂頸部骨折明顯移位，旋轉，GPA為15°，左側鎖骨遠端骨折;b.三維CT提示：骨折線自肩胛盂延伸至肩胛岡及肩峰基底部;c.CT顯示肩胛盂部骨折呈現“臺階”樣改變，移位>10mm,肱骨頭脫離肩胛盂中心；d.行多發肋骨骨折內固定及胸腔閉式引流后，鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠端骨折，用2枚3.5mm螺釘及7孔重建鎖定鋼板固定左肩胛盂頸部骨折。術后肩胛頸盂骨折移位，旋轉明顯糾正，GPA為38°

圖2患者男性，45歲，道路交通傷致FSI。a.肩關節平片提示左側鎖骨骨折移位，肩胛頸骨折旋轉，移位較明顯;b.行聯合固定方案，鎖骨骨折用3.5mm重建鋼板固定，使用2塊重建鎖定鋼板固定肩胛骨骨折，末次隨訪肩關節前后位片提示骨折愈合良好，肩胛頸骨折移位成角得到糾正，GPA37°;c、d.顯示患者術后外旋及內旋功能滿意

圖3患者男性，26歲，墜落傷致右側FSI并顱腦創傷。a、b.CT和肩關節平片提示左側鎖骨骨折移位，肩胛頸骨折成角、移位、縮短明顯，建議患者行聯合手術治療方案，但患者僅同意行鎖骨骨折內固定;c.術后20周復查肩關節前后位片提示肩胛頸骨折延遲愈合、移位、旋轉及縮短未明細改善;d.術后15個月末次隨診時顯示骨折畸形愈合，患肩呈現“垂落肩”征象

2.4術后處理術后常規抗生素預防感染24～48h，單純鎖骨骨折患者術后使用三角巾或前臂吊帶懸吊固定，術后2周開始輕柔的鐘擺樣訓練，隨后逐漸增加活動范圍，聯合固定患者術后第1天在疼痛范圍內開始肩關節被動活動，同時鼓勵患者同側肘、腕、手的鍛煉，包括在肘部有支持的情況下適當的負重訓練，預防肌肉萎縮，促進肢體水腫消退。

3療效評定標準

末次隨訪拍肩關節正側位片及肩胛骨Y位片，記錄GPA值，測量肩關節活動范圍(ROM),并按照CMS進行評分。

4統計學分析

結果

1術前臨床資料統計分析

兩組患者年齡、ISS、術前CMS評分相比，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。兩組患者肩胛骨移位、成角以及GPA相比，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

2功能評定

對本研究患者手術前CMS(64.0±8.4)、GPA(20.6±5.9)°及末次隨訪CMS(89.3±7.2)及GPA(34.6±3.6)°進行配對樣本t檢驗，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明術后兩組患者肩關節功能及肩胛骨形態較術前明顯改善。

3隨訪功能項目比較

對兩組患者患側CMS、肩關節ROM(前屈、外展、外旋及內旋)以及骨折愈合時間進行獨立樣本t檢驗，表明兩組患者在術后肩關節運動功能以及肩胛骨形態學恢復方面差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

聯合固定組術后無骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合，鎖骨固定組有1例出現肩胛頸畸形愈合并垂落肩畸形。聯合固定組及鎖骨固定組2例患者出現肩峰下撞擊痛，骨折愈合拆除鋼板后緩解。

表1　兩組患者術前臨床特征比較(±s)

表1　兩組患者術前臨床特征比較(±s)

組別例數年齡(歲)ISS評分肩胛骨骨折特征移位(mm)成角(°)術前GPA角(°)CMS評分鎖骨固定組1441.4±9.422.71±6.1610.9±7.727.0±9.326.1±5.668.7±7.3聯合固定組1141.9±12.819.45±7.5020.3±2.239.6±3.017.1±2.461.1±7.8t值-0.0850.224-3.861-3.4964.7772.059P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

表2　術后兩組患者隨訪功能項目(±s)

表2　術后兩組患者隨訪功能項目(±s)

隨訪項目鎖骨固定組(14例)聯合固定組(11例)t值P值GPA角(°)32.7±4.4 35.8±2.6 -1.908>0.05CMS評分(總分)86.9±10.591.3±3.6 -1.47>0.05 疼痛/1512.5±2.4 12.2±2.5 0.323>0.05 日常生活/2017.3±2.1 18.9±1.0 -0.833>0.05 活動范圍/4033.7±3.5 36.4±1.2 -2.311>0.05 肌力/2520.7±3.6 22.9±0.9 -1.582>0.05前屈(°)146.4±29.7167.7±9.3 -2.246>0.05外展(°)142.8±22.1163.4±11.6-2.622>0.05外旋(°)70.7±7.8 79.6±8.5 -2.209>0.05內旋(°)77.9±10.476.4±7.8 0.35>0.05骨折愈合時間(周)9.4±1.7 10±2.8 -0.483>0.05

討論

1FSI發生機制及分型

1992年Herscovici等[1]首次把同側肩胛頸骨折和鎖骨干骨折稱之為FSI，這一概念一直被應用到21世紀初。隨著人們逐漸認識到喙鎖韌帶以及喙肩韌帶對參與肩胛帶穩定的重要作用,浮肩的定義也逐漸明晰。1993年Goss[2]提出肩關節上方懸吊體(SSSC)的概念，包括骨性結構和軟組織結構(肩胛盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨的外側端、肩鎖關節和肩峰)、上方的支柱(鎖骨干)以及下方支柱(肩胛體外側部和肩胛岡)。肩胛頸骨折合并SSSC中任意一處損傷便定義為“浮肩”。2001年Williams等[5]通過尸體上建立損傷模型研究表明:喙肩韌帶和喙鎖韌帶在維持肩胛頸骨折的穩定性方面具有重要作用。認為如果沒有喙肩韌帶和喙鎖韌帶損傷，同側的肩胛頸和鎖骨干骨折不能形成FSI，在沒有鎖骨、肩胛岡或肩峰骨折的情況下,喙突基底部骨折所致的喙鎖及喙肩韌帶的懸吊功能失效也可使肩胛頸骨折的遠端產生浮動。當肩胛頸骨折合并肩鎖關節破裂時,將明顯增加骨折的移位程度,構成浮肩損傷。不論是哪一種浮肩的損傷模式，肩胛頸骨折都失去了SSSC的懸吊穩定作用，肱盂在其自身重力、上肢的重力以及肌肉的牽拉下發生向前內側的移位。肩胛盂的傾斜角度及后張角度的改變是造成肩關節不穩定、創傷性關節炎甚至肱骨頭前脫位的解剖基礎，肱盂作為肩關節旋轉肌群運動支點，其與肱骨頭接觸面的減少將導致肩袖動力裝置失衡等,是導致肩關節外展無力、活動受限和肩峰下間隙疼痛的重要原因之一。結合Williams的生物力學研究，2002年Iannotti等[6]將浮肩損傷分型：Ⅰ型為單純的骨性結構損傷，可分為兩個亞型，ⅠA型為肩胛頸骨折合并喙突基底部骨折，ⅠB型為肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或肩胛頸骨折合并肩峰骨折；Ⅱ型為單純的韌帶結構損傷，肩胛頸骨折合并有喙肩韌帶或喙鎖韌帶的損傷；Ⅲ型為混合型損傷，也可分為兩個亞型，ⅢA型為肩胛頸骨折合并同側鎖骨骨折并伴有喙肩及肩鎖韌帶損傷，ⅢB型為肩胛頸骨折合并有肩峰或肩胛岡骨折加喙鎖及肩鎖韌帶損傷。該分型方法是基于對整個SSSC解剖結構的理解，并考慮骨性結構和韌帶結構的內在聯系，診斷上注重骨性結構和韌帶組織損傷并重的原則。但在臨床實踐中，判斷韌帶損傷往往比較困難，而且對FSI的核心—肩胛頸骨折，并沒有予以分型，在診斷和制定治療方案參考價值有限。筆者認為界定FSI的臨床意義主要在于判斷骨折的移位程度及其穩定性,為確定治療方案提供依據。賈健等[7]將肩胛頸骨折合并同側鎖骨骨折界定為狹義的FSI,其中合并韌帶損傷致骨折穩定性嚴重破壞者為真性FSI，反之界定為假性FSI；將肩胛頸骨折合并Rockwood Ⅲ~Ⅵ型肩鎖關節脫位等SSSC雙重損傷界定為廣義的FSI；界定累及肩胛頸的IdebergⅤa或Ⅴc型盂窩骨折合并鎖骨骨折等,可理解為關節內FSI；而肩胛頸骨折合并肩胛岡、肩峰或喙突基底骨折伴喙鎖間隙明顯分離者,可稱之為不穩定肩胛(unstable scapula)[8]。筆者認為這種分型方法更有利于指導臨床的診斷。而在制定治療方案時筆者更趨向于將鎖骨骨折/肩鎖關節脫位以及肩胛頸骨折單獨分型。

2FSI的臨床特點

由于肩胛骨的活動性和胸廓以及周圍肌肉的彈性緩沖保護，臨床上肩胛骨骨折，尤其是FSI較為少見[9]。它的發生多由高能量損傷導致并且多并發其他臟器的嚴重損傷，如多發肋骨骨折、血氣胸、顱腦損傷及頸椎損傷。本組病例中有9例患者ISS評分>16分，平均21分。另外由于常有嚴重合并傷，FSI患者往往第一時間收治于ICU和胸外科病房，相對于其他致命性的合并傷，FSI在臨床上往往被低估或忽視。本組病例均合并其他臟器損傷,其中肋骨骨折、血氣胸和(或)肺挫傷占91.2%。所以嚴重多發傷患者，尤其是胸部及頸部嚴重損傷的患者一定要考慮肩胛骨及浮肩損傷可能性。MRI對明確其損傷程度很有幫助，但其臨床應用往往受患者病情影響而限制且MRI不能對治療方案提供量化的指標。通過測量肩胛骨前后位X線片上關節盂上下端連線和關節盂上端和肩胛骨下極連線所成的盂極角(GPA)，用來評估肩胛盂關節面和肩胛體之間的對應關系，能夠較好地評價肩胛頸骨折移位成角畸形的程度，并可將GPA<30°作為韌帶損傷的間接指標[10-13]。而且Kim等[11]通過臨床研究分析，GPA的數值<30°時，其減少程度與肩胛骨骨折非手術治療患者CMS評分的減少呈正相關(P>0.05)。本組病例術前GPA為(20.6±5.9)°，末次隨訪GPA為(34.6±3.6)°，顯示經過手術治療GPA改善明顯(P<0.05)。其中鎖骨固定組術前GPA為(26.1±5.6)°,末次隨訪時GPA為(32.7±4.4)°,改善明顯(P<0.05)。聯合固定組術前GPA為(17.1±2.4)°,末次隨訪時GPA為(35.8±2.6)°,改善明顯(P<0.05)。鎖骨固定組與聯合固定組術前GPA有統計學差異(t=4.777,P<0.05)，兩組末次隨訪GPA則無明顯統計學差異(t=-1.908,P>0.05)；結合本組病例分析，筆者認為在肩關節前后位測定GPA值對診斷FSI的嚴重程度、量化手術指征及方式以及術后評價治療效果很有價值，但受限于將GPA用于浮肩手術的臨床分析，報道的病例數量較少，其臨床應用價值有待于大宗病例的前瞻性研究結果確定。

3FSI的治療策略

隨著人們對浮肩損傷的生理機制逐步明確，以及新的固定技術、內植物的良好效果，使得越來越多的學者對FSI采取手術治療。但對于單純固定鎖骨還是鎖骨及肩胛骨聯合固定尚有一些爭議，Herscovici等[1]報告7例單純固定鎖骨骨折的FSI,經過4年的隨訪觀察, 均取得了滿意的療效，并認為單純鎖骨固定效果良好，不僅可以間接穩定肩胛骨，防止肩胛頸畸形愈合，而且可避免手術顯露肩胛頸而造成不必要的韌帶損傷。Izadpanah等[14]報告的16例輕度肩胛頸移位的FSI患者中，9例行鎖骨重建鋼板固定，7例行鈦合金螺釘固定，均取得明顯效果，但對于B型和C型鎖骨骨折患者，7例鈦合金螺釘固定術后出現鎖骨縮短畸形。Jones和Sietsema[15]通過將31例接受手術治療與31例非手術治療的肩胛骨骨折患者臨床對照研究，結果表明：在骨折愈合率、返回工作崗位能力、疼痛及并發癥等方面，移位性肩胛骨骨折手術治療與非手術治療的效果相似。對于移位程度<20mm的任何肩胛頸、體部骨折，作者均不推薦實施手術治療。但同時也指出相比非手術治療組，手術治療組在平均移位、短縮、成角等方面更為顯著。本組有1例FSI患者術前肩胛頸盂移位>20mm,成角為50°，GPA=16°，僅接受單純鎖骨骨折內固定治療，術后肩胛頸移位及成角均未明顯改善(移位>30mm,成角為47°，GPA=16°，圖3)?；颊吣┐坞S訪其CMS評分為63分，并出現肩胛頸畸形愈合并垂落肩畸形、肩關節僵硬等后遺癥。結合本組病例資料，筆者認為，對于診斷明確的FSI患者，肩胛頸骨折移位<5mm,成角<40°,GPA>30°可單純行鎖骨骨折內固定治療；對肩胛頸骨折移位>10mm,成角>45°,GPA<20°，上述指標滿足其二者的FSI患者，筆者建議應同時行鎖骨及肩胛骨的內固定治療手術，這樣才能夠帶來更為確切的穩定性，有助于肩關節早期功能鍛煉，同時減少骨折不愈合、骨折畸形愈合以及肩袖損傷的發生率。

總之，FSI是一種臨床上少見但又嚴重的損傷，它的出現往往伴隨著更為嚴重的合并傷，治療的難點在于早期診斷和恰當的手術治療策略。通過學習和臨床實踐，筆者將診治FSI的經驗總結如下：(1)針對以頭肩部及胸部多發傷為主的患者應當詳細檢查，全面評估，以免造成FSI的漏診和誤診；(2)FSI的治療應當遵循“個體化”原則，嚴格把握手術適應證，對于喙鎖、喙肩韌帶尚完整的“假性FSI”，單純的鎖骨骨折或肩鎖關節脫位內固定結合早期的功能鍛煉也可以獲得良好的遠期療效；(3)MRI可用于直接判斷SSSC損傷，肩關節前后位片及三維CT能提供肩胛頸骨折成角、移位、縮短，測量GPA值可以間接評價SSSC損傷程度，并為后續治療帶來量化指標；(4)由于鎖骨骨折或肩鎖關節脫位的手術相對簡單，損傷較小，對于診斷明確的FSI合并多發傷的患者,可在手術治療其他部分骨折，尤其是肋骨骨折時一期行鎖骨或肩鎖關節脫位的固定，這樣可以術后根據X線或CT再次評估肩胛頸骨折移位程度，部分患者的肩胛頸骨折可以隨著上方懸吊體的固定復位或減少移位，從而減少了不必要的手術創傷和風險。

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(本文編輯：黃利萍)

Clinical study of surgical treatment for floating shoulder injuries

ZHENGKai-fu，CHENJin-wu

(Department of Traumatology,China Resources Wisco General Hospital,Wuhan430080,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the mechanism，clinical characteristics and operative treatment strategy of floating shoulder injuries(FSI).MethodsClinical data of 25 patients with FSI[19 males and 6 females with an average age of 41.7(22-61)years] admitted to our hospital from May 2005 to Mar.2014 were retrospectively reviewed．Of the 25 cases with open reduction，14 cases had internal fixation of only clavicle or acromioclavicular joint，and 11 cases had internal fixation of both clavicle and glenoid．The glenopolar angle(GPA)was measured preoperatively and during the late followed-up.All data was rated according to Constant and Murley Score(CMS)．ResultsAll patient were followed up for an average of 12.7(6-24)months,which showed that GPA was corrected from(20.6±5.9)° to(34.6±3.6)° at the last follow-up and CMS was increased from preoperative(64.0±8.4)before the operations to (89.3±7.2) at the last follow-up.There were statistical differences between the two groups in GPA and CMS(P<0.01),while GPA and CMS during the follow-up did not differ statistically(P>0.05).ConclusionEarly surgical treatment of FSI can stabilize the superior suspensory shoulder complex(SSSC)and restore anatomical structure of the glenoid.Proper surgical treatment strategy should be selected according to individual situation,including the medial displacement of the glenoid,the GPA,and the inclination angle of the glenoid.

【Key words】clavicle fracture;floating shoulder injuries;glenoid;internal fixation

(收稿日期：2014-09-03；修回日期：2014-11-10)

通訊作者：陳金武，E-mail: 364855966@qq.com

【中圖分類號】R 683

【文獻標識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.006

文章編號：1009-4237(2015)06-0501-06