一例口角單純性皰疹行二次異基因造血干細胞移植術的護理

徐曉東 李遠 顏霞

（北京大學人民醫院血液病研究所，北京100044）

異基因造血干細胞移植是采用正常的造血干細胞替代病態骨髓，通過重建患者的造血系統而達到治療目的的一種治療手段，同時重建的還有患者的免疫系統［1］。移植后絕大部分患者會獲得完全或持久植入，偶有骨髓功能不恢復或短暫植入后又排斥的情況。

此例患者在第一次造血干細胞移植術后＋26d宣布失敗，如不給予第二次免疫抑制性預處理而僅僅輸注供者干細胞通常不會奏效。又因其與首次移植的間隔時間在100d以內，累積毒性不能耐受再次標準預處理方案。因此，給予以免疫抑制為主的聯合方案：福達拉濱和供者干細胞輸注［2］。

造血干細胞移植患者在預處理期間接受全身致死量的化療藥物，免疫功能受到嚴重摧毀。此例患者因為第一次移植失敗，粒細胞未植入，免疫系統未得到重建，同時繼發感染病灶口角單純性皰疹，面臨二次移植，無疑是雪上加霜，不僅對移植治療是一個挑戰，更是使護理面臨著一個嚴峻的考驗。

皰疹是一種由單純性皰疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）感染所引起的一種以皮膚黏膜成簇出現的單房性小水泡為特征的皮膚病，移植患者由于免疫力低下有時也會并發。而此例患者在行二次造血干細胞移植前已合并口角單純性皰疹，為移植增加了難度，同時也增加了因免疫功能極度低下而導致局部感染擴展至全身，進而導致移植失敗甚至死亡的可能。我們于2013年12月成功地為此例患者進行了二次造血干細胞的移植，通過制訂周密的護理方案，精心地護理，患者不僅白細胞植活，同時口角單純性皰疹得到局限并自然脫落，露出新鮮完整的皮膚，未發生感染征象。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，34歲。于2012年7月確診為急性髓性白血病，擬行姐供妹半相合首次異基因造血干細胞移植術，于2013年10月收入院。移植后患者＋11d白細胞植活，＋16d轉出無菌層流室。于＋26d，粒缺持續大于一周，復查骨穿：骨髓增生Ⅴ級。DNA指紋圖報告：移植后植活檢測為供受者細胞混合嵌合狀態，確診移植失敗。患者為擬行第二次半相合造血干細胞移植術于2013年11月19日再次收入院。入院時患者左側口角單純性皰疹，面積為4cm×4cm，皰疹中央處附有黑色結痂、質硬、干裂伴疼痛，邊緣紅腫，張口困難。患者入層流室后口角單純性皰疹變化及一般狀況，見表1。

表1 患者口角單純性皰疹變化及一般狀況

1.2 治療與轉歸 患者入院后自 6d開始遵醫囑給予抗病毒治療，靜脈輸注阿昔洛韋0.25g，Bid，連續22d。冷熱陰極短波紫外線治療儀照射局部創面5d，Qd。同時給予阿昔洛韋凝膠涂抹患處，每日4次，連續4d，后改為阿昔洛韋片每日4次，每次0.5g，研碎成粉外敷于口角皰疹創面，連續10d。患者口角皰疹結痂處干裂，給予高溫滅菌的食用橄欖油涂抹結痂處，每日4次，保持口角濕潤。重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液噴霧Tid，連續2d。＋10d，口角皰疹好轉，創面結痂處變軟，邊緣紅腫消失，白細胞植入0.81×109／L，＋14d白細胞2.56×109／L，＋16d口角皰疹結痂脫落，露出完整新鮮皮膚，患者再次走出層流室。

2 護理

2.1 口角皰疹創面護理

2.1.1 口角皰疹評估 患者于 6d左側口角單純性皰疹，面積為4cm×4cm，高于正常皮膚，皰疹中央處覆蓋黑色結痂，指壓觸及質硬，干裂伴疼痛，無滲出物，張口困難。結痂邊緣皮膚呈暗紅色。全血細胞分析值，WBC 0.06×109／L，HGB 62g／L，PLT 1×109／L。

2.1.2 口角皰疹創面治療與護理

2.1.2.1 紫外線照射 6d至 2d，給予冷熱陰極短波紫外線治療儀照射口角創面，采用低壓、低臭氧的紫外線光源，達到殺菌、消炎、止痛的作用。紫外線端面距離創面部位5cm，初次照射為16s，每日遞增4s，連續照射5d。照射前，使用無菌治療巾遮擋正常皮膚組織，避免灼傷。

2.1.2.2 清潔創面 無菌條件下清潔口角皰疹創面。局部上藥前，左側頜下鋪墊治療巾，給予生理鹽水清潔創面，動作輕柔、緩慢。創面結痂干裂處使用5mL一次性無菌注射器抽吸生理鹽水，持續沖洗干裂夾縫處，徹底清潔創面，待創面干后予以局部外敷藥物。

2.1.2.3 應用阿昔洛韋凝膠 6d至 4d，阿昔洛韋凝膠涂抹患處，4次／d，連續4d。口角皰疹面積得到控制，但愈合緩慢，白細胞0.05×109／L。為預防創面感染，促進愈合，于 4d增加阿昔洛韋片0.5g，Qid外敷，將藥片研碎至粉沫狀，用生理鹽水0.5～1mL溶解成糊狀，持無菌棉簽將其均勻涂于口角皰疹創面且完全覆蓋至創面邊緣。每次涂新藥前，先用生理鹽水濕潤創面，去除前次外敷的殘留藥物，充分暴露創面便于觀察，并使新藥能夠與創面充分粘合，利于吸收。

2.1.2.4 應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子

14d，給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子外噴于皰疹創面，促進毛細血管再生，改善局部血液循環，加速創面愈合。＋16d，口角皰疹結痂脫落，露出新鮮組織。

二次移植期間，患者口角干裂，張口困難，不宜使用日常護膚品，避免局部感染。給予經微波爐消毒的食用橄欖油涂抹患處，增加口角濕潤程度，緩解因張口牽拉所致的口角疼痛。

2.2 預防感染

2.2.1 皮膚護理 患者進入層流室給予全環境保護。患者入層流室時體質極差，不能站立，無法耐受進入層流室前的常規淋浴。因此，將常規淋浴改為0.5%醋酸氯己定溶液擦浴。操作前調節室溫至27～30℃，避免擦浴導致患者受涼誘發院內感染。

2.2.2 口咽部護理 患者02d至＋11d持續高熱，體溫最高達到40.4℃，遵醫囑給予全身抗感染用藥外，加強口咽部護理，防止口腔病變而累及口角皰疹。口泰、5%碳酸氫鈉作為口腔的護理溶液，分別具有抗細菌和改變口腔pH值預防霉菌生長的作用。每日晨起、睡前及進餐前后用口泰含漱液與5%的碳酸氫鈉交替漱口，兩種漱口液每次含漱時需間隔2h。每次將漱口液在口腔內含漱1～2min后再吐出，使藥液充分作用于口腔，觀察舌苔、舌質，保證口腔衛生。

2.3 飲食指導 患者由于口角皰疹疼痛，張口困難，難以進食。為患者提供清淡、營養豐富、易消化流質或半流質飲食，補充維生素和蛋白質，如進食小米粥、西紅柿雞蛋面片、軟飯等。在兩餐之間補充腸內營養粉劑——安素，其成份為蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質，作為全身營養的支持和部分營養的補充。每次用溫水調服200mL，每日2～4次。安素開啟后，有效期為3周。

2.4 心理護理 造血干細胞移植患者在層流室中最易出現的心理反應為焦慮、抑郁、煩躁等，主要是由于預處理的嚴重不適、白細胞“零期”的出血傾向、感染的致命威脅和繁雜的護理程序而導致。本例為二次異基因的造血干細胞移植，尤其是該患者并發口角單純性皰疹，體溫升高，粒細胞植入失敗，此時，患者表現出精神緊張、抑郁。為確保患者安全，減少情緒上的波動，采用專人看護，責任護士加強與其溝通，每日告訴患者皰疹創面好轉的情況，及時對患者予以鼓勵。同時向患者講解以往移植成功的案例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。加強口角皰疹護理，以減輕患者疼痛，使患者的情緒隨病情的好轉而逐漸趨于平穩。

3 小結

皰疹病毒感染是造血干細胞移植后常見的病毒感染之一。造血干細胞移植患者由于接受預處理方案和移植后應用強效免疫抑制劑，免疫功能恢復緩慢，機體抵抗力降低，病毒被激活引起單純性皰疹，個別患者甚至發生全身播散性病毒感染，危及生命。早期診斷和早期治療可以縮短該疾病的療程，預防其后期的并發癥。

阿昔洛韋作為治療單純皰疹病毒的首選藥，對單純皰疹病毒有高度的選擇和抑制作用［3］。要使局部創面損害盡快局限愈合，就必須在全身合理用藥的基礎上，加強局部用藥的護理，以促進創面愈合。在患者口角皰疹初期，我們采用局部冷熱陰極短波紫外線治療儀照射及阿昔洛韋凝膠涂抹，雖然創面得到控制，但愈合緩慢。在粒細胞缺乏期，為防止感染加重，創面延深，我們以生理鹽水為載體，將無環鳥苷片劑溶解敷于患處，加大局部患處用藥。在持續使用14d后，患者創面結痂處質軟、干癟，在粒細胞植入期，更換阿昔洛韋劑型，給予藥物外噴，結痂自然脫落。通過與醫生密切的配合治療，我們對局部癥狀的轉歸及時評估與護理干預，不斷調整用藥方案，在控制局部癥狀上獲得了成效，保證了患者粒缺期口角皰疹創面的修復。

［1］陳文明，黃曉軍.血液病學［M］.北京：科學出版社，2012：412.

［2］陳文明，黃曉軍.血液病學［M］.北京：科學出版社，2012：417.

［3］李光強，宋瑞麗，叢麗.阿昔洛韋注射液外涂治療口唇單純皰疹［J］.臨床經驗薈萃，2008，15（4）：26-27.