小兒心力衰竭患者維持PICC通暢方法的探討

馮玉儀 馬敬香

（廣東省廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州510623）

中心靜脈置管術（PICC），即經外周靜脈向中心靜脈置管，其具有留置時間長、減少患兒多次穿刺的痛苦、護理人員操作快速方便等特點，目前在兒科得到了廣泛應用［1］。充血性心力衰竭是嬰幼兒期較常見的心血管疾病之一，表現為靜脈系統瘀血，血流緩慢，常合并有血液高凝狀態。臨床上常用生理鹽水或肝素稀釋液進行持續性脈沖沖管，以預防中心靜脈導管形成微小血栓導致堵管，但對于小兒心力衰竭患者采用何種液體沖管及封管更適宜，尚少見報道。為此，我院PICU于2013年2月-2014年2月對30例充血性心力衰竭并行PICC置管的患兒進行了兩種沖管封管方法的對比觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院PICU 2013年2月-2014年2月診斷為充血性心力衰竭并需行PICC置管的患兒30例，置管前由其監護人簽署知情同意書。診斷標準參考2006年中華醫學會兒科學分會心血管學組《小兒心力衰竭診斷與治療建議［2］。用SPSS統計軟件隨機化程序，將入選的研究對象按隨機數字分入肝素組和生理鹽水組，各15例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 PICC導管采用美國巴德導管，可來福接頭統一采用美國ICU公司生產。采用肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈）。將PICC導管經插管鞘置入上腔靜脈，按預先測量的長度修剪導管并妥善固定，操作中嚴格遵循無菌原則。置管后攝X線片，確認導管長度和走向是否正常，操作參考《PICC臨床應用及安全管理》［3］。

1.2.2 干預方法 采用前瞻性隨機對照研究設計，兩組患兒每次輸液前推注10mL生理鹽水，確認導管通暢。輸液完成后，肝素組采用1U／mL肝素稀釋液脈沖沖管以及正壓式封管，生理鹽水組用20mL生理鹽水連續脈沖沖管以及正壓式封管。

1.3 觀察指標 兩組導管留置時間、堵管發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料的組間比較采用t檢驗或者秩和檢驗；留置時間分布不滿足正態分布，因此采用中位數（極差）進行統計描述，秩和檢驗進行統計比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料比較 見表1。

表1 兩組患兒的基線情況比較 例（%）

2.2 效果評估 見表2。

表2 兩種封管方式的效果比較

3 討論

經外周中心靜脈置管（PICC）作為一項重要的臨床治療技術，已經廣泛應用于需要長時間保持深、淺靜脈通路的患兒，也常常用于惡性腫瘤的靜脈化療和營養支持［4］。肝素是帶有大量陰電荷的分子，臨床上常靜脈給藥，在體內外均有強大的抗凝作用，是臨床常用的抗凝劑。PICC導管臨床使用過程中常采用肝素作為抗凝劑，但出血是其主要不良反應，大劑量、長期應用容易發生出血并發癥［5］。

心衰時常大量使用利尿劑，引起血液濃縮、紅細胞聚集，從而使血粘度增加，加重血液的高凝狀態。進而血小板計數及纖維蛋白原時間高于正常。使用導管時，血液不斷沖擊導管頭端，容易導致纖維蛋白在導管頭端形成纖維蛋白鞘而堵塞導管，目前有的研究表明患兒的血液高凝狀態是導管堵塞的重要原因之一［4］。而小劑量肝素能增加血管壁和血細胞表面的負電荷，降低血細胞聚集力和血液粘滯力，改善血液在導管前端的凝集，減輕堵管［6］。成人相關研究顯示：生理鹽水以及肝素封管的兩組患者拔管時管道血栓附著情況發生率相同［5］。相關 META分析［7］也顯示肝素稀釋液間斷封管對減少成年人PICC堵管沒有顯著效果（OR＝1.18，95%CI為0.69～2.04，P＞0.05）。本研究也顯示，對于小兒心衰患者使用稀釋的肝素液封管，與生理鹽水組相比并不能延長留置時間以及降低堵管發生率。

對于血管狀況差、病情危重的小兒心衰患者，防止PICC導管堵塞是安全使用的前提。輸入高濃度的液體（脂肪乳等）或血液制品時應用生理鹽水沖管1次／4～6h，藥物輸入完畢再正壓脈沖式沖管1次，以免造成導管堵塞［7］。避免導管阻塞的同時也要注意不能干擾患兒的體液平衡。因此使用生理鹽水封管可不受病種、藥物使用限制，可直接使用，不必冰箱保存，相對肝素稀釋液，不需要溶媒稀釋，節省護理工作量，簡單方便。

［1］陸亞紅，張超瑯，陳朔暉，等.79例患兒經頭靜脈和正中靜脈行PICC置管的方法改進［J］.中華護理雜志，2014，49（2）：246-247.

［2］中華醫學會兒科學分會心血管學組.小兒心力衰竭診斷與治療建議［J］.中華兒科雜志，2006，44（10）：753-757.

［3］聞曲，成芳，鮑受琴.PICC臨床應用及安全管理［M］.北京：人民軍醫出版社，2012.

［4］馬琳玉，鄧作勇，張崇敏.兒科PICC導管堵塞相關因素分析及護理［J］.現代醫藥衛生，2011，27（12）：1804-1805.

［5］林楚玉，許靜華，孫淑鑾，等.不同濃度肝素封管液對老年病人靜脈留置針置管時間及出凝血機制的影響分析［J］.現代臨床護理，2010，9（5）：12-14.

［6］秦潔，胡昆芳，張虹.小兒PICC管的維護和護理體會［J］.世界最新醫學信息文摘（電子版），2013，13（7）：470-473.

［7］彭易，王嵐，鄒靜.肝素稀釋液預防成年患者PICC堵塞的Meta分析［J］.護理學報，2014，21（4）：24-28.