腫瘤患者術中急性壓瘡風險評估表的研究

王悅 宋輝 劉佳

（天津醫科大學腫瘤醫院，天津300060）

術中壓瘡（Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer，IAPU）是指在手術過程中的皮膚損傷，為急性壓瘡［1］，是以壓力為主、多種危險因素綜合作用的結果。壓瘡風險評估表（Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，PURAS）是用于評估個體發生壓瘡風險的工具，是壓瘡預防程序的重要組成部分，能幫助臨床工作者更準確地預測患者發生壓瘡的危險。由于術中存在手術時間、手術體位、麻醉等不可改變的特異因素，手術患者壓瘡風險因素的評估與非手術患者（尤其是內科患者以及老年患者）有明顯的區別，我們結合腫瘤患者的特點，綜合參考專家對構建指標的建議，形成了腫瘤患者術中急性壓瘡風險評估表。并于2012年1月-2013年12月應用于臨床實踐中，為腫瘤手術患者提供科學、有效的急性壓瘡風險評估工具，降低了急性壓瘡的發生率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年12月以便利抽樣的方式選取我院進行手術的298例患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）術前無壓瘡存在。（3）預計手術時間≥2h（手術時間計算方法為從麻醉開始到患者離開手術臺結束）。（4）本次手術為住院期間所進行的第一次手術，麻醉方式為全身麻醉。（5）本人或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）患有影響皮膚觀察的皮膚病（如白癜風、牛皮癬）。（2）急癥手術。

1.2 方法（1）由經過培訓的注冊護士于術前訪視時分別使用 Waterlow’s量表和自制量表，在自然光線下同時、獨立地對同一患者進行相關內容的評估，手術結束，患者離室前立即對壓瘡情況進行判斷，并如實記錄。（2）評估者對患者信息進行保密，不與他人進行交流，且評分不向他人公開。手術結束后，評估者及時上交量表，統一保管，由另兩名護士對數據進行審核、整理、統計和分析。

1.3 術中急性壓瘡的分期［2］根據2007年2月，NPUAP發布的壓瘡分期系統，壓瘡具體分期如下。1.3.1 Ⅰ期 通常骨突部位的皮膚出現壓之不變白的紅斑，但皮膚完整。與鄰近組織相比，該區域可能會有疼痛、僵硬、變軟、皮溫升高或降低等表象。

1.3.2 Ⅱ期 部分真皮層缺失而出現表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創面；也可以表現為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水皰。

1.3.3 Ⅲ期 全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和竇道。

1.3.4 IV期 全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和竇道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統（如筋膜、肌腱、關節囊等）而并發骨髓炎。

1.3.5 不可分期 缺損涉及組織全層，但潰瘍的創面床上實際完全被壞死組織和／或焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。

1.3.6 深部組織損傷期 由于壓力和／或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現紫色或者褐紅色的局部變色區域，或形成充血性水皰。

本次研究將出現Ⅰ期及以上的壓瘡癥狀時，定義為壓瘡的發生。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行數據分析，采用多變量Logistic回歸模型分析自制量表中各條目與壓瘡發生的相關性是否有統計學意義，采用ROC曲線分別測定自制量表和Waterlow’s壓瘡評估表對壓瘡的預測準確性。一般資料、疾病資料作統計描述：計數資料用頻數、百分比表示，計量資料用均數、標準差或者中位數、四分位數間距表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本特征 本次量表實際測量患者298例，有效量表290份，有效率為97.3%。其中8例因漏選5個以上重要條目故視為無效量表。290例患者中，68例患者術后發生不同程度的壓瘡，壓瘡發生率為23.3%。其中56例患者為Ⅰ期壓瘡，占82.4%，表現為骨突部位的皮膚出現壓之不變白的紅斑，但皮膚完整。290例患者年齡、性別、體質指數，診斷，見表1。

表1 患者基本特征（n＝290）

2.2 各條目與壓瘡發生的相關性 Logistic回歸結果顯示，并非所有變量都可以預測壓瘡發生，本量表共15個變量，進入邏輯回歸方程的條目因子有：手術體位、術中低血壓、皮膚潮濕程度和術中體位改變，P＜0.05，差異有統計學意義。其他因子則沒有進入邏輯回歸方程（P＞0.05）。見表2。

表2 邏輯回歸模型中的變量

2.3 自制量表與Waterlow’s量表對壓瘡的預測力比較 應用ROC曲線顯示兩種量表對壓瘡發生的預測能力，其中腫瘤患者術中急性壓瘡風險評估表的ROC曲線下的面積為0.701，而 Waterlow’s量表的ROC曲線下的面積為0.615。見表3，圖1。

表3 兩種量表ROC曲線下的面積

圖1 兩種量表ROC曲線下面積圖

2.4 量表界值的制訂 敏感度為真陽性率，即實際發生壓瘡的病人占評估分大于或等于臨界值的病人的百分率。特異度為真陰性率，即實際未發生壓瘡的病人占評估分小于臨界值的病人的百分率。取不同新量表總分做敏感度和特異度分析，敏感度＋特異度-1達到最大值時，量表預測壓瘡風險最準確。

3 討論

3.1 新量表形成的臨床意義 美國的壓瘡預防指南認為Braden量表的敏感性及特異性較為平衡，適用于老年及內外科病人，被認為是適用較廣的量表，Norton和Waterlow’s量表的原始設想均針對老年壓瘡。有學者研究［3］顯示，Braden量表和修訂版Braden量表在手術患者中預測壓瘡的效果均不理想。因此，選擇和應用壓瘡危險因素評估工具應充分考慮量表的適用性。本研究顯示新量表相較于Waterlow’s量表，更適用于腫瘤患者術中急性壓瘡風險的評估。

3.2 腫瘤患者術中急性PURAS臨界值的界定在本研究中發現當新量表診斷界值為18.5分時，靈敏度和特異度達到最佳平衡狀態，對腫瘤患者術中壓瘡風險評估最為理想，此時靈敏度為52.9%，特異度為76.1%，但實際評分時，量表評分計數均為整分，因此將自制量表的診斷臨界值調整為18分。

3.3 新量表對臨床護理工作的指導 術前評估分值等于或高于臨界值，發生壓瘡風險性較高。護士應選擇合適的體位支撐工具，尤其是俯臥位、側臥位等需要借助體位架的手術，要根據患者以及手術情況添加全床或局部硅膠墊，在受壓部位噴涂賽膚潤等促進皮膚血液循環劑；保護角膜，雙眼貼眼貼，有條件者可戴眼部抗壓水膠體保護墊。俯臥位患者注意查看顏面部受壓部位，勿壓迫眼眶，有條件的情況下可每15～30min進行面部的調整以及按摩，緩解局部受壓；科室建立壓瘡管理小組，形成三級管理制。及時填寫腫瘤患者術中急性壓瘡風險評估表，如實記錄壓瘡發生情況。一旦發生壓瘡，及時上報科室，由科室上報護理部。對于有壓瘡發生的患者進行追蹤訪視，了解壓瘡的進展。壓瘡管理小組結合臨床壓瘡實際發生情況，進行護理干預措施的調整，最大程度降低術中急性壓瘡的發生率。

綜上所述，手術室護士不僅要完成各種外科手術的護理配合，同時還要提高防范手術患者發生急性壓瘡的意識。應用PURAS是有效護理干預的一部分。本研究對自制的腫瘤患者術中急性PURAS的診斷值進行測定，并與 Waterlow’s量表進行預測能力的比較，為臨床護理工作的開展提供了明確的依據。

［1］魏革.手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用［J］.中華護理雜志，2011，46（6）：578.

［2］陳云超，唐曉娟.手術中壓瘡高危因素分析及防護進展［J］.護士進修雜志，2010，25（15）：1358-1359.

［3］謝小燕，劉雪芹.兩種壓瘡危險因素評估量表在手術患者中信度和效度比較研究［J］.中華護理雜志，2006，41（4）：360.