中醫耳穴埋籽對腸癌Miles術患者血流動力學及應激反應中激素水平的影響研究

郭秀君 孫敏芝 嚴鑫 杜永紅 沈銳 何麗

（1.江蘇省南京市中醫院，江蘇 南京210001；2.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京210000）

結直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，在歐美國家，結直腸癌占消化道惡性腫瘤的第三位，死亡率占第二位。我國的結直腸癌發病率呈上升趨勢，占惡性腫瘤的第四位，其中，直腸癌又占結直腸癌的70%。經腹會陰聯合直腸癌根治術即直腸癌Miles手術是低位直腸癌的標準術式，術后在腹壁做永久性的結腸造口（人工肛門）。在遭受手術、創傷等疊加應激作用下，患者處于更高水平的應激狀態，兩者協同作用于細胞免疫，引起免疫抑制，嚴重影響患者的恢復及預后。目前，對圍手術期的應激反應多集中在麻醉藥物的選擇上，本研究以中醫傳統“耳-經絡、臟腑”理論與現代“耳-迷走反射”理論為指導，從人的整體出發，調整腸癌Miles手術患者的陰陽平衡和應激反應。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月-2013年8月南京中醫藥大學第三附屬醫院肛腸中心的住院患者92例，隨機分為觀察組47例，對照組45例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、手術出血量及手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

觀察組 對照組P年齡／歲 56.01±21.93 49.32±18.260.716性別／例 0.541男23±43.9 21±42.2女22±38.2 22±33.7文化程度／例0.793小學 13±23.1 11±24.9初中及以下 16±34.8 19±38.5高中及中專 10±29.49±22.7大專及以上6±11.9 4±9.8職業／例0.653農民 16±28.8 17±33.2工人 14±21.9 15±19.4干部 6±9.84±10.3其他9±17.317±22.6婚姻／例0.729已婚 42±65.3 37±66.9離異或未婚 3±9.45±10.2手術時間／min 176.54±27.65169.62±22.080.652術中出血量／mL 56.01±21.93 49.32±18.260.593

1.2 方法 入選患者均按直腸癌Miles手術圍手術期常規護理。

1.2.1 對照組（1）放松訓練：采用呼吸放松和想象放松方式。呼吸放松：指導患者坐于床邊，用鼻腔呼吸，雙肩自然下垂，慢慢閉上雙眼，然后慢慢地深深地吸氣，憋氣2s，再把吸進去的氣緩緩地呼出，同時指導患者給予自己一些暗示和指導語：“吸……呼…… 吸……呼……”，體會“深深地吸進來，慢慢地呼出去”的放松感覺，在手術全麻前重復10遍。想象放松方式：教會患者想象自己仰臥在海邊沙灘上，感受到陽光的溫暖，聽海浪的聲音，只有藍天和大?；\罩著我的心，呼吸變慢變淺，感覺十分自在，在手術前晚睡覺前進行。（2）認知干預：因人施教，根據患者不同認知程度，采用口頭、圖片、多媒體等告知患者腸造口的必要性、術后注意事項；通過健康手冊、圖片、模型和實物向病人介紹造口部位、功能等有關知識，發放腸造口護理手冊；讓接受過腸造口手術的患者現身說法，告知患者如何護理造口，幫助患者掌握自我護理造口的知識和技能。（3）建立社會支持：向患者和家屬講解家庭對疾病的影響、社會支持的重要性及壓力管理技術，使患者感知社會支持，建立以家庭為主的社會支持系統。

1.2.2 觀察組 在直腸癌圍手術期常規護理的基礎上，進行耳穴埋籽。取穴：零點、內分泌、腎穴、心穴。用75%酒精消毒后，將王不留行籽置于0.5cm×0.5cm膠布上，壓于穴位上，按壓程度以患者感覺疼痛能耐受為宜。根據“耳穴動力學特征”，按壓順序為：腎穴→內分泌→心穴→零點穴。按壓時間：（1）術前1d：上午8∶00至晚上21∶00，每隔2h按壓1次。（2）術畢即刻至術后24h內：每隔30min按壓1次。（3）術后24～48h：每隔2h按壓1次。每次、每穴按壓10下，左右耳交替，夜間患者入睡后則停止按壓。

1.2.3 觀察指標（1）術后心電監護，動態觀察患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。（2）檢測血清皮質醇濃度（Cor）。

1.2.4 觀察時間（1）術后心電監護48h，動態觀察患者的血流動力學指標。24h內每小時監測記錄，24h后至48h內每2h監測記錄；（2）分別在患者入院時、術后1d、術后2d監測血清皮質醇濃度。

1.2.5 統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件處理，對資料進行（均數±標準差）的計算，用方差分析進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓變化比較 見圖1和圖2。

圖1 收縮壓變化圖

圖2 舒張壓變化圖

結果示：兩組患者的SBP、DBP在12h、18h、24h、36h、48h的比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明耳穴埋籽對患者術中的血壓有良好的穩定、調整作用。HR、RR、SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明各組的心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度在各時間點雖有變化，但差異無統計學意義。

2.2 兩組患者血流動力學變化 見表2。

表2 兩組患者血流動力學變化比較（）

表2 兩組患者血流動力學變化比較（）

注：與對照組相比，＊P＜0.05；1mmHg＝0.133kPa。

組別 時間／h 脈搏氧飽和度／% 心率／次·min-1 收縮／mmHg 舒張壓／mmHg 呼吸／次·min-1觀察組 0 99.06±0.65 78.15±11.08 139.98±12.90 87.09±9.04 33.3±3.23對照組 99.45±0.57 79.06±12.18 138.66±13.99 88.45±9.23 37.4±2.13觀察組 2 98.77±0.47 80.35±9.03 137.88±10.23 78.34±9.76 35.3±1.66對照組 98.14±0.66 82.27±9.10 135.54±11.41 79.99±8.31 34.2±2.64觀察組 6 98.54±0.74 80.53±10.45 128.45±15.67 76.23±10.01 26.4±2.91對照組 99.56±0.65 81.81±10.28 123.99±15.98 74.90±10.12 25.9±3.2觀察組 12 98.99±0.81 82.44±11.65 105.21±12.03＊ 67.88±8.56＊ 21.1±3.8對照組 99.55±0.51 80.18±11.09 109.87±11.09 69.22±9.03 19.3±3.6觀察組 18 97.21±0.71 79.14±7.59 97.09±16.87＊ 61.11±9.04＊ 21.7±1.54對照組 98.01±0.55 79.19±8.05 98.08±11.98 64.23±9.13 20.6±2.01觀察組 24 99.55±0.77 81.06±11.17 115.07±17.20＊ 71.45±10.05＊ 18.2±1.84對照組 99.33±0.63 80.38±12.72 119.77±13.7 77.70±11.03 19.6±1.93觀察組 48 99.19±0.66 82.89±10.82 120.23±15.09＊ 82.30±9.98＊ 19.4±1.33對照組 99.00±0.70 81.19±11.55 125.09±10.02 85.09±10.02 20.1±1.87

2.3 應激指標的變化 見表3。

表3 兩組患者血清皮質醇比較（） ng／mL

表3 兩組患者血清皮質醇比較（） ng／mL

2d觀察組組別 例數 術前1d 術后1d 術后47 24.7±10.65 29.13±5.10 23.94±4.75對照組 45 25.36±9.33 34.60±6.73 33.19±5.23 t -3.65 -2.62 P＜0.05 ＜0.05

結果示：兩組患者術前Cor濃度無明顯差異，術后Cor濃度均明顯升高，至術后第2天，觀察組皮質醇濃度降至術前水平，對照組仍高于術前水平（P＜0.05）。

3 討論

3.1 應激狀態下血流動力學的改變 人體應激時的神經內分泌變化，主要涉及兩個系統，一個是交感—腎上腺髓質（SAM）軸，一個是下丘腦—垂體—腎上腺皮質（HPA）軸。SAM軸興奮致兒茶酚胺分泌增加，在應激時腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高，在應激反映中變化尤為顯著；血液動力學指標是兒茶酚胺作用的外在表現，是反映應激反應的良好指標。應激狀態下交感神經和腎上腺髓質的警覺反應，導致兒茶酚胺過度分泌，使小動脈收縮，外周阻力增加，小靜脈收縮，回心血量增加，直接或間接激活腎素-血管緊張素系統，從而導致患者血壓升高，呼吸、心率增快，血糖升高。而耳穴貼壓法可緩解圍術期患者的焦慮情緒，穩定心率和血壓，有利于手術的順利進行［1］。

本研究結果顯示，兩組各時間點的血壓組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而心率、脈搏、血氧、呼吸等生命體征未有較大變化，說明耳穴刺激對患者術中的血壓有良好的穩定、調整作用。

3.2 應激狀態對皮質醇激素指標的影響 下丘腦—垂體—腎上腺皮質（HPA）軸反應中涉及的應激激素之一——皮質醇，作為HPA軸的最后產物，可作為衡量應激水平的指標。正常的皮質醇代謝遵循生理節奏，一般早晨（約6～8點）最高，凌晨（約0～2點）最低，24h為一個循環，皮質醇分泌水平的增高可提示較高的腎上腺活動。正常情況下，皮質醇能釋放葡萄糖、氨基酸及脂肪酸，以保證機體在應激狀態下的能量供應。如果皮質醇分泌過多，則會出現一定負面效應：血糖升高、肌肉消瘦、血液粘稠度增加、膽固醇濃度增高等，同時，皮質醇還可抑制抗體的形成［2］，使患者免疫力下降，嚴重影響術后的恢復。

臨床上常以測定血清皮質醇濃度作為應激強度的判斷指標。徐孟［3］報道，直腸癌手術患者術后血清皮質醇水平明顯高于術前。

本研究中術后第2天觀察組皮質醇濃度低于對照組，表明干預后觀察組應激反應較對照組強度降低，免疫抑制減輕。

3.3 耳穴埋籽對直腸癌Miles術應激效應的作用機理探討 在Miles術圍手術期機體受到內外刺激，導致應激反應，干擾了臟腑經絡中“氣血”的正常運行，《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上……，驚則氣亂……”。驚之為病，最易傷及心氣、心神，直接導致心氣紊亂，心無所依，神無所歸，慮無所定。氣亂導致的神亂反過來又使諸經脈的氣血運行更加不暢，出現陰陽失調的癥狀。在直腸癌Miles術圍手術期間給予耳穴埋籽，達到“陰平陽秘”，利于手術的進行及術后的恢復。

機體在受到手術或創傷及不良情緒時，一定程度內，應激反應是機體整個適應、保護機制的重要組成部分，有利于在變動的環境中維持機體自身的穩態。但應激原刺激過強或持續時間過長，就可導致機體內環境出現紊亂，以致全身多器官繼發性損害，甚至出現嚴重并發癥進入衰竭［4］。因此，適當地調控手術創傷引起的應激反應，可以有效地防治并發癥，降低死亡率［5-6］。

外界對耳穴的刺激產生強烈的傳入沖動，在影響神經系統的同時，通過丘腦—垂體系統，影響體液中各激素水平的動態平衡，激發體內的非特異性防御反應，廣泛動員機體內的各種免疫因素，從而調動主觀能動性，抗御病邪，促進恢復健康，也可能是神經體液綜合作用的結果。

3.4 耳穴埋籽對Miles術患者應激反應的影響分析 耳穴埋籽結合放松訓練對腸癌Miles術患者的協同作用，能夠降低交感神經的興奮性，達到應激反應完全相反的一種放松狀態，可以減輕患者焦慮不安的情緒，減輕手術疼痛［7］，這兩種方法的疊加對抗應激所致心血管反應的作用機制，可能是抑制了大腦皮層的傳出沖動，而降低交感神經的興奮性沖動，表現出影響血壓及應激的效果。

綜上所述，耳穴埋籽在Miles術圍手術期中對機體應激反應的調節作用是有效的。在術中可以調節患者的血壓，降低血清皮質醇濃度，調整體內失調、紊亂的代謝過程或功能狀態，使機體朝著正常生理狀態發展，從而減輕機體應激反應。

［1］張延東，王惠萍，王諱.耳穴貼壓法對圍術期患者焦慮及心率、血壓的影響［J］.護理學雜志（外科版），2007，22（8）：3-5.

［2］楊宏宇，林文娟.負性情緒對分泌型免疫球蛋白A的影響及其神經內分泌機制［J］.心理科學，2006，29（3）：677-679.

［3］徐孟，閆序波，史煉鋼，等.腹腔鏡結直腸癌手術對人體應激反應的影響［J］.大連醫科大學學報，2009，31（3）：328-330.

［4］嚴進，路長林，劉振全，等.現代應激理論概述［M］.北京：科學技術出版社，2008：85，103，106，188，193.

［5］Adams JM，Hauser CJ，Livingston DH，et al.Early trauma polymorphonuclear neutrophil responses to chemokines are associated with development of sepsis，pneumonia，and organ failure［J］.Trauma，2001，51（3）：452-457.

［6］Bogner V，Keil L，Kanz K G，et al.Very early posttraumatic serum alterations are significantly associated to initial massive RBC substitution，injury severity，multiple organ failure and adverse clinical outcome in multiple injured patients［J］.Eur Med Res，2009，14（7）：284-291.

［7］朱淵，劉曉芯，陳娟，等.放松訓練對肺癌患者圍手術期康復的效果［J］.中華護理雜志，2013，48（5）：465-466.