腦卒中患者攝食-吞咽功能訓練的風險管理

錢美蘭

江蘇南通市通州區第八人民醫院內科 南通 226361

腦卒中患者攝食-吞咽功能訓練的風險管理

錢美蘭

江蘇南通市通州區第八人民醫院內科 南通 226361

目的 分析腦卒中患者攝食-吞咽功能訓練的風險管理對患者的影響。方法 以我院2009—2013年收治的158例腦卒中患者為研究對象，其中2009—2011年采用常規訓練模式的79例患者為對照組，2012—2013年在常規訓練模式基礎上給予風險管理措施的79例患者為觀察組，比較2組患者經攝食-吞咽功能訓練后吞咽障礙程度和不良反應發生情況。結果 2組患者治療后攝食-吞咽障礙程度方面無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者治療過程中誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染明顯少于對照組（P＜0.05）。結論 對腦卒中患者攝食-吞咽功能訓練過程中采取相應的風險管理措施，可有效減少患者出現誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染的發生率，值得臨床推廣使用。

腦卒中；攝食-吞咽功能訓練；風險管理

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥，與引發腦卒中的血液循環障礙導致局部神經功能缺失有密切關系。因此，積極有效的攝食-吞咽功能訓練對患者的預后有重要作用，根據食物位置分為認知期、咀嚼期、口腔期、咽部期和食管期，誤吸、誤咽可能發生在任何一個階段，如何有效規避相關風險因素成為關注的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2009—2013年收治的158例腦卒中患者為研究對象，所有患者入院后經臨床檢查和相關輔助檢查確診為首發腦卒中患者，合并吞咽障礙，排除發病前即有攝食和（或）吞咽障礙、伴肌無力癥狀或精神疾病史患者。其中2009—2011年采用常規訓練模式79例患者為對照組，2012—2013年在常規訓練模式基礎上給予風險管理措施79例患者為觀察組。2組患者在性別、年齡及疾病類型上均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 研究方法：2組患者確診后采用不同的護理模式，對照組給予常規護理模式，觀察組在此基礎上給予風險管理措施，比較2組患者結束治療后的攝食-吞咽功能障礙程度和訓練過程中不良反應的發生情況。采用洼田飲水試驗，根據患者喝下30mL溫開水所需的時間和嗆咳情況進行評定，1級為患者1次性將水咽下且無嗆咳，2級為患者可分2次將水飲下并無嗆咳，3級為患者雖1次性將水咽下，但伴嗆咳，4級為患者分2次飲水，并伴嗆咳，5級為分多次將水飲盡，并伴頻繁的嗆咳。

1.2.2 訓練方法：常規訓練方法主要包括心理護理、基礎訓練和攝食訓練。其中心理護理根據患者的不同需求給予適當有效的心理干預，并對患者進行相關知識教育，防止患者出現焦慮抑郁癥狀，并改善其醫囑依從性。基礎訓練包括口腔運動、簡單發音、咽部冷刺激和空吞咽訓練。風險管理模式內容包括對訓練醫護人員的工作管理、食物性狀管理、進食量的管理、口腔衛生管理、食管反流問題管理、進食體位的管理、沉默性誤咽管理和假性延髓性麻痹的管理。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統計學處理及分析，計量資料采用±s表示，計數資料采用頻數和百分比表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后攝食-吞咽障礙程度比較 見表2。

2.2 2組患者訓練過程中不良反應發生情況比較 見表3。

表2 2組治療后攝食-吞咽障礙程度比較 ［n（％）］

表3 2組不良反應發生情況比較 ［n（％）］

3 討論

攝食-吞咽障礙是腦卒中患者中發病率較高的并發癥之一，可達40％，長期持續該狀態不僅對患者的心理造成嚴重影響，也對生活質量形成嚴重的障礙。研究顯示，認知障礙、舌偏癱、舌上舉困難、雙側面癱、自主咳嗽減弱、咽反射消失及進食后聲音改變是影響患者預后的重要因素［1］。

風險管理措施包括醫護人員的工作管理、食物性狀管理、患者進食量的管理、口腔衛生管理、食管反流問題管理、進食體位的管理、沉默性誤咽管理和假性延髓性麻痹的管理，具體如下：（1）醫護人員的工作管理［2］。針對訓練過程中的諸多細節問題，為明確分工在相關醫護人員中成立管理小組，包括負責疾病診斷和治療的醫師，負責執行醫囑的護士，負責評估患者手到口功能情況和恢復情況以及是否需要相關輔助器材的作業治療師，負責吞咽功能評估以及制定訓練計劃的言語治療師。各小組人員分工明確，根據患者的具體情況制定個性化的治療方案，協作完成訓練。（2）食物性狀管理。根據患者所處的不同訓練時期應給予不同性狀的食物，其中認知期和咽部期吞咽障礙較為明顯的患者給予半流質食物。給予適當的色、香、味以及溫度刺激，以調動患者的進食意識。（3）進食量管理。對于具有攝食-吞咽障礙的患者，一口進食量較大，一方面，口腔控制力較差，另一方面口腔或咽部殘留較多，易導致誤咽的發生，而一口進食量較小，則可能造成患者操作困難或出現誤吸等不良反應。因此，一口進食量應從5mL左右開始，逐漸增加至適合患者個體的食量。（4）口腔衛生管理［3-5］。口腔衛生是影響患者病發肺部感染的關鍵因素，攝食-吞咽障礙的患者往往伴頰部和舌部的運動障礙，自我清潔的能力受到影響，而殘留的食物殘渣則是引發肺部感染的主要物質，因此，對患者應定時口腔清潔護理。（5）沉默性誤咽的管理。近年相關研究表明［6］，約30％飲食過程中無嗆咳的患者存在沉默性誤咽，臨床應給予高度的重視，特別是針對不咳嗽、不清嗓以及反復肺部感染的患者。（6）食管反流管理。管理內容主要結合進食量的管理，控制進食的頻率，并于食后以半坐位促進消化，防止反流的發生，同時嚴密觀測患者的消化情況，適當給予促胃動力藥物。（7）進食體位的管理。研究表明，軀干后傾位進食可有效減少誤咽的發生，但也有研究認為該體位狀態下若發生誤吸可致患者咳嗽無力，在此基礎上進行改良，囑患者采用健側在下的后傾臥位進食，在保證良好的吞咽能力的同時，也能有效對其軀干能力進行控制。（8）假性延髓性麻痹的管理。假性延髓性麻痹是腦卒中患者出現攝食-吞咽障礙的常見原因，早期癥狀較輕，采取適當的體位調整和食物性狀改變可有效避免，對腦卒中患者應嚴密觀察，一旦發生類似假性延髓性麻痹癥狀，即可給予對癥治療。

［1］ 魏英玲，劉忠良，段曉琴.卒中單元患者攝食-吞咽障礙的預后因素分析［J］.中國康復醫學雜志，2010，25（4）：322-325.

［2］ 高金玲，呂桂玲，宋劍，等.多學科管理小組早期干預對腦卒中后攝食-吞咽障礙功能恢復的療效觀察［J］.河北醫藥，2012，34（7）：1097-1098.

［3］ Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia［J］.Stroke，2010，41（3）：482-486.

［4］ Ebihara S，Kohzuki M，Sumi R，et al.Sensory stimulation to improve swallowing reflex and prevent aspiration pneumonia in elderly dysphagie people［J］.J Pharmaeol Sci，2011，115（2）：99-104.

［5］ 邵秀芹，馮珍，鄭茶鳳.冷熱口腔刷洗對腦卒中攝食吞咽障礙患者防止誤吸的效果［J］.中國康復醫學雜志，2013，28（4）：361-363.

［6］ 董力微，周敏，王勤儉，等.認知訓練結合康復護理對急性期腦卒中患者吞咽障礙的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2012，34（11）：845-847.

（收稿2014-07-11）

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1673-5110（2015）07-0122-02