腦卒中鼻飼患者接受早期吞咽功能康復訓練對預后的作用分析

隋玲玲

山東聊城市第三人民醫院神經康復科 聊城 252000

·醫療技術·

腦卒中鼻飼患者接受早期吞咽功能康復訓練對預后的作用分析

隋玲玲

山東聊城市第三人民醫院神經康復科 聊城 252000

目的 分析腦卒中鼻飼患者配合早期吞咽功能康復訓練對預后的改善作用。方法 將我院2010-09—2013-08收治的86例神志清楚的急性腦卒中鼻飼患者隨機分為常規治療組（n＝43）和康復訓練組（n＝43）。常規治療組應用鼻飼等常規臨床治療，康復訓練組除應用鼻飼等常規治療外同時實施吞咽功能康復訓練，1個月后比較2組患者吞咽功能、神經功能的改善情況及經口攝食量和拔出胃管情況。結果 吞咽功能恢復情況，康復訓練組總有效率60.5％，顯著高于常規治療組的27.9％，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者神經功能改善情況，康復訓練組總有效率69.8％，顯著優于常規治療組的46.5％，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，康復訓練組平均每日經口攝食量（560.1±53.8）g，顯著多于常規治療組的（320.8±40.5）g，差異有統計學意義（P＜0.05）。1個月內康復訓練組拔除胃管22例，顯著多于常規治療組的14例，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 急性腦卒中鼻飼患者配合早期吞咽功能康復訓練可顯著降低吞咽困難程度、改善病情，提高生活質量，值得臨床推廣。

腦卒中；鼻飼；吞咽困難；康復訓練

腦卒中是指因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，造成急性腦血液循環障礙，臨床表現為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征［1］。吞咽困難和嗆咳為急性腦卒中患者的常見并發癥，不僅導致肺部感染、誤吸的出現，更嚴重影響患者攝取營養物質，使得營養狀況惡化、延遲恢復神經功能［2］。針對該并發癥，目前臨床應用最廣泛的、經濟有效的營養支持手段是鼻飼［3］。但嚴重的腦卒中會導致胃腸功能紊亂，降低消化和吸收能力；此外，腎上腺素的血流量因長期平臥而增加［4］，患者處于高分解狀態；鼻飼食物性狀受限，未經口腔和食道初步消化，故患者的營養需求難以從單純、長時間鼻飼中滿足。對于神志清楚的腦卒中患者，我院主要采用吞咽功能康復訓練逐漸增加其攝食量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-09—2013-08收治的86例神志清楚的急性腦卒中鼻飼患者。入選標準［5］：腦卒中患者符合第4次腦血管病會議制定的診斷標準；經頭顱CT或MRI確診；神志清楚。排除標準：昏迷、不合作者；吞咽功能診斷不確切者；合并其他影響吞咽功能的疾病；其他嚴重的胃腸道、代謝性疾病等。隨機分為常規治療組和康復訓練組。常規治療組43例，男31例，女12例，年齡47～76歲，平均（64.5±7.3）歲；其中腦梗死25例，腦出血18例；既往有高血壓史27例，心臟病史4例；吞咽功能3級、4級、5級患者分別有9例、16例和18例。康復訓練組43例，男30例，女13例，年齡49～78歲，平均（65.9±6.8）歲；其中腦梗死27例，腦出血16例；既往有高血壓史25例，心臟病史5例；吞咽功能3級、4級、5級患者分別有10例、16例和17例。2組患者的性別、年齡和病情等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 常規治療組：對患者行鼻飼、常規護理和內科藥物對癥治療。康復訓練組：在常規治療的基礎上配合早期吞咽功能康復訓練。具體包括：（1）基礎訓練：對吞咽相關的器官進行功能干預訓練，有唇運動訓練、舌運動訓練、閉鎖聲門練習、喉上抬訓練、咽部冷刺激訓練等。（2）攝食訓練：主要包含進食體位、食物選擇、進食方法等。進食體位為患者保持半坐臥位或直坐，床頭抬高約40°，為有利于增加舌骨舌肌張力、促進進食，床頭略微傾斜于健側。食物最初選擇少量溫開水，再慢慢過渡到半流質、流質。視患者的吞咽狀況，食量從最初的每次1匙逐步變為4～5匙。進食時從健側喂食，用淺而小的湯勺將食物放在患者舌根處，根據患者的進食反應及時調整喂食的進程。（3）心理治療：急性腦卒中合并吞咽困難的患者往往容易產生焦慮、緊張、煩躁、悲觀，甚至拒食等負面情緒，故在常規治療的基礎上開展心理治療、增進溝通交流有助于消除患者的情感障礙，利于疾病恢復。因此，應對患者及其家屬進行心理疏導、宣教腦卒中的知識，以期樹立患者的信心。

1.3 療效判斷

1.3.1 吞咽功能分級標準（洼田飲水試驗）［5］：1級，5s內順利地一次性將30mL溫開水咽下；2級，5s內分2次以上不嗆咳咽下；3級，可一次性咽下，但有嗆咳；4級，分2次以上飲盡，但有嗆咳；5級，頻繁嗆咳，不能全部飲盡。

1.3.2 吞咽功能療效判斷：①顯效：基本無吞咽障礙癥狀，或飲水試驗提高2級；②有效：吞咽障礙明顯改善，或飲水試驗提高1級；③無效：吞咽障礙無明顯改善或基本不變，或飲水試驗無變化。

1.3.3 神經功能療效評價：以臨床療效和1995年編寫的中國腦卒中神經功能缺損程度評分量表［6］為標準。①基本痊愈：神經功能缺損程度評分減少90％以上；②顯著：神經功能缺損程度評分減少46％～89％；③有效：神經功能缺損程度評分減少18％～45％；④無效：神經功能缺損程度評分減少＜45％或反而增加。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組吞咽功能改善情況比較 2組患者吞咽功能改善情況比較見表1。由結果可知，康復訓練組總有效率顯著高于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組吞咽功能改善情況比較 ［n（％）］

2.2 2組神經功能改善情況比較 2組患者神經功能改善情況比較見表2。由結果可知，康復訓練組總有效率顯著優于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組神經功能改善情況比較 ［n（％）］

2.3 2組經口攝食量和1個月內拔除胃管情況 2組患者經口攝食量和1個月內拔除胃管情況見表3。由結果可知，康復訓練組平均每日經口攝食量顯著多于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。1個月內康復訓練組拔除胃管顯著多于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在我國，腦卒中每年超過200萬例的新發病例，已成為僅次于癌癥的第2位致死疾病［7］。腦卒中患者的嚴重并發癥之一是吞咽困難。資料顯示，47％～73％的患者在腦卒中后發生不同程度的吞咽困難［8］。文獻［9］報道，腦卒中預后不良的獨立危險因素之一即營養不良。高代謝狀態、消化道功能紊亂、胃腸道黏膜屏障損傷、營養支持不足等多種因素可加速患者營養狀況的惡化。留置胃管是傳統的解決腦卒中吞咽困難患者進食問題的方法之一，但實際上該措施反而加重了吞咽困難的程度，因其減少了患者在進食時的吞咽動作，且鼻飼的食物不經口腔、食道直接入胃，食物消化和吸收受到嚴重影響，長期單純鼻飼治療勢必會造成營養不良。

資料顯示［10］，早期插胃管鼻飼治療同時配合科學合理的吞咽功能康復訓練，不但可減少吸入性肺炎的發生率，提高中樞神經系統的修復能力，而且可以最大程度促進吞咽功能的恢復，防止口腔和咽部肌群發生廢用性萎縮。

本研究首先對患者的吞咽能力進行評估，根據患者不同程度的吞咽障礙選擇側重點不同的訓練模式，即以攝食訓練為主或以基礎訓練為主。治療過程中，時刻關注患者的情況變化，并及時調整康復訓練的側重點。此外，家屬的支持和建立患者戰勝疾病的自信心同樣十分重要。吞咽功能恢復情況，康復訓練組總有效率顯著高于常規治療組（P＜0.05）。2組神經功能改善情況，康復訓練組總有效率顯著優于常規治療組（P＜0.05）。同時，康復訓練組平均每日經口攝食量顯著多于常規治療組（P＜0.05）。1個月內康復訓練組拔除胃管顯著多于常規治療組（P＜0.05）。以上結果均表明，對患者實施個體化的康復訓練可有效改善腦卒中鼻飼患者吞咽障礙的程度，幫助其恢復吞咽功能和神經功能。

［1］ 崔世文，張文美.腦卒中急性期神經系統癥狀反復或加重的原因分析［J］.中國危重病急救醫學，2004，16（3）：168-168.

［2］ 王自勤，劉艷榮，陳永春，等.早期腸內營養支持對腦卒中患者療效影響的研究［J］.腸外與腸內營養，2011，18（6）：335-337.

［3］ 魯遠君，文治成，賀傳沙，等.腦卒中患者血漿去甲腎上腺素與自主神經功能障礙的變化及意義［J］.重慶醫學，2013，42（11）：1 226-1 228.

［4］ 魯遠君，文治成，賀傳沙，等.腦卒中患者血漿去甲腎上腺素與自主神經功能障礙的變化及意義［J］.重慶醫學，2013，42（11）：1 226-1 228.

［5］ Nakajoh K，Nakagawa T，Sekizawa T，et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding［J］.J Intem Med，2000，247（1）：39-42.

［6］ 李踔，倪朝民，韓瑞，等.急性腦卒中患者功能結局的預測［J］.中國康復醫學雜志，2006，21（4）：304-306.

［7］ 關紹晨，湯哲，李靜，等.老年人血壓水平與冠心病和腦卒中發病關系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（3）：166-169.

［8］ 鄧倩.腦卒中后吞咽功能障礙的早期康復治療［J］.現代預防醫學，2009，36（15）：2 974-2 975.

［9］ 鄧曉清，黃麗華，蔣紅焱，等.急性腦卒中患者營養不良、卒中后并發癥及不良預后的危險因素分析［J］.臨床神經病學雜志，2013，26（1）：31-34.

［10］ 謝湘華，陳文華，楊蓉，等.康復訓練對發病后不同時期腦卒中患者生活質量的影響［J］.中國臨床康復，2005，9（32）：47-49.

（收稿2014-06-28）

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