急性腦卒中靜脈溶栓后出血的相關危險因素分析

楊陸軍

河南鹿邑縣人民醫院神經內科 鹿邑 477200

急性腦卒中靜脈溶栓后出血的相關危險因素分析

楊陸軍

河南鹿邑縣人民醫院神經內科 鹿邑 477200

急性腦卒中；靜脈溶栓；出血；危險因素

本文回顧性分析鹿邑縣人民醫院神經內科2012-06—2014-06收治的196例急性性腦卒中患者靜脈溶栓后出血的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經內科2012-06—2014-06收住的急性腦卒中患者196例，男94例，女102例；年齡44～82歲。所有患者在溶栓后24h內、2～14d、15～21d和病情變化時復查顱腦CT，根據復查結果分為靜脈溶栓后出血組和無出血組。出血組100例，其中溶栓后即出血4例，24h內出血8例，其中6例為既往卒中部位缺血半暗帶區，2～14d內出血58例，15～21d出血30例；無出血組96例。

1.2 入選標準 發病6h內，經顱腦CT檢查排除顱內出血；無早期腦梗死低密度改變；腦功能損害的體征持續存在超過1h；且NIHSS評分4～24分；患者或家屬簽署知情同意書［2］。

1.3 排除標準 既往有顱內出血史；近2周內有重大手術或外傷史；有活動性出血史；血小板＜10萬/mm3；血糖＜2.7 mmol/L；收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞100mmHg；嚴重心、肝、腎功能不全者等［3］。

1.4 治療方法 所有患者入院后均給予溶栓治療，尿激酶100萬～150萬IU溶于生理鹽水100mL中靜滴30min。同時給予神經保護、中成藥改善微循環、調脂、調節血壓、心電監護等對癥支持治療，24h后加用抗血小板或抗凝藥物，密切監測生命體征變化。發生出血后立即停用溶栓、抗血小板、活血化瘀藥物，給予中性治療。出血量＞30mL者轉外科治療。

1.5 危險因素 回顧性總結患者的一般情況：高血壓史、糖尿病史、房顫史、溶栓前NIHSS評分值、溶栓后24h血壓水平，梗死面積大小、梗死部位（皮質、髓質）、既往卒中的面積大小等危險因素進行分析，以明確上述因素與溶栓后出血性轉化的關系。其中梗死面積大小依據Adama分型法［3］：梗死面積＞3cm2，并累及2個或2個以上解剖部位的大血管主干供血區為大梗死灶；梗死灶1.5～3.0cm2，累及1個解剖部位的小血管分支供血區為小梗死灶；梗死灶＜1.5cm2為腔隙性梗死。

1.6 統計學處理 所有數據均采用SPSS 16.0軟件包統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間均數比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

既往糖尿病、房顫病史、溶栓前NIHSS評分、溶栓后24 h血壓水平、大面積腦梗死、大腦皮質梗死、既往大面積腦卒中均增加溶栓后出血的風險。見表1。

3 討論

腦卒中是由腦血管發生閉塞導致腦缺血狀態而引起的一種腦血管疾病，致殘、致死率高，且易復發，給患者及家庭造成沉重負擔。早期恢復和改善腦組織的灌注成為治療的重心，靜脈溶栓目前仍是國內外公認的治療急性缺血性腦卒中唯一有效方法［4-5］，腦卒中后血管遠端缺血性損害、通透性增高，當閉塞血管再灌注時在梗死區域出現的繼發性出血，是腦梗死出血性轉化的自然過程，但溶栓治療增加了其發生率，國外報道其發生率15％～43％，國內3％～5％［6-7］。本研究回顧性分析急性腦卒中患者靜脈溶栓出血的危險因素發現，6例患者溶栓后即出現腦出血，出血部位主要集中于既往腦卒中缺血半暗帶區，可能與梗死后局部血管受壓、缺血等通透性增高有關。2～14d內出現出血的患者58例，是梗死后出血轉化的高峰期，主要以大面積腦梗死、腦栓塞、大腦皮質梗死為主。15～21d發生出血的患者30例，可能與以上多種因素相互作用有關，且溶栓前NIHSS評分越高，出血的風險越大。大面積腦梗死可能由于梗死團塊效應及周圍腦組織的廣泛水腫，梗死灶越大，水腫越嚴重，造成對周圍血管的壓迫和血流淤滯，待水腫減輕后，側支循環建立、壞死區域內的血管再灌注，而這些小血管因通透性增加，引起出血。腦栓塞多見與房顫患者，腦血管被栓塞后，栓子碎裂、溶解或由于遠端血管因缺血麻痹而擴張使栓子隨血流移向血管遠端，此時遠端血管由于缺血缺氧已發生壞死，血管壁通透性增強，血管再通后血管壁承受的壓力突然增大，導致梗死后出血的發生。大腦皮質血栓多由于側支循環豐富，新生的血管結構不完善，通透性較高，導致滲血［7-9］。研究發現，靜脈溶栓后24h內收縮壓及舒張壓高的患者出血風險明顯增高，與文獻［10］報道一致，發生相關可能是由于腦血流自動調節機制受損，從而導致組織的灌注時高時低，加重缺氧缺血，引起的靶器官損害。炎癥在動脈粥樣硬化發生發展過程中起關鍵作用，而糖尿病則被視為一種親炎性疾病，更易導致血管內皮損傷，微血管病變出血。

總之，既往糖尿病、房顫病史、溶栓后24h內收縮壓、舒張壓的水平、大面積腦梗死、大腦皮質梗死、既往大面積腦卒中均增加溶栓后出血的風險，因此，對患者治療前需嚴格評估患者溶栓條件，對既往有大面積腦梗死的患者更應慎重評估患者血管情況，及時復查頭顱CT和調整治療方案，改善患者預后。

表1 2組患者危險因素分析

［1］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點（1995）［J］.臨床和實驗醫學雜志，2013，12（7）：559.

［2］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

［3］ 任雪梅，楊光福.腦梗死治療研究現狀與進展［J］.河北醫學，2010，16（2）：113-115.

［4］ 程桂玲，遲兆富.出血性腦梗死的病因發病機制及臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2001，9（2）：100-101.

［5］ 王雪梅，杜會山，杜明艷.出血性腦梗死相關因素分析［J］.腦與神經疾病雜志，2008，16（2）：108-110.

［6］ 巫顧秀.出血性腦梗死常見危險因素的臨床分析［J］.河北醫藥，2005，27（5）：358-359.

［7］ 陳立云，王擁軍，趙性泉.腦梗死后出血性轉化的研究進展［J］.中國卒中雜志，2006，12（1）：904-906.

［8］ 陳育華，張麗娜，許力，等.出血性轉化對急性缺血性卒中患者轉歸的影響［J］.國際腦血管病雜志，2010，8（9）：650-653.

［9］ 林智，苗玲.腦梗死后出血性轉化的分型與針對性治療相關性研究［J］.腦與神經疾病雜志，2011，19（2）：132-134.

［10］ 洪亞軍，夏輝，袁作文.腦梗死后出血性轉化患者的臨床特點分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（12）：1926.

（收稿2014-06-23）

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1673-5110（2015）07-0094-02