小劑量肝素聯合依達拉奉治療進展性腦梗死效果觀察

陳百瑜

山東夏津縣人民醫院內四科 夏津 253200

小劑量肝素聯合依達拉奉治療進展性腦梗死效果觀察

陳百瑜

山東夏津縣人民醫院內四科 夏津 253200

目的 觀察小劑量肝素聯合依達拉奉治療進展性腦梗死的臨床效果。方法 選擇我院2011-01—2013-01收治的進展性腦梗死患者72例，隨機分為2組各36例，2組均予脫水降顱壓、抗血小板聚集、調控血壓及血脂，控制血糖，對癥支持等基礎治療，治療組在基礎上應用肝素50mg加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜滴，2次/d，5～7d為一療程，依達拉奉30mg加入0.9％氯化鈉注射液100mL中靜滴，2次/d，14d為一療程。對照組在基礎治療上加用依達拉奉，方法同治療組。比較2組臨床療效及臨床神經功能評分。結果 治療組總有效率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組治療后神經功能評分與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 小劑量肝素聯合依達拉奉治療進展性腦梗死效果顯著。

腦梗死；肝素；依達拉奉

進展性腦梗死是神經內科急癥，病情進展迅速，病死率及致殘率高，復發率高，并發癥多，臨床需要及時控制病情進展，改善患者神經功能缺損狀態，降低病死率及致殘率。現將我院應用小劑量肝素聯合依達拉奉治療進展性腦梗死的臨床療效報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-01—2013-01收冶的符合進展性腦梗死診斷標準［1］的患者72例，均經頭顱CT和（或）MRI檢查證實，發病6h后病情仍呈進展狀態。排除標準：（1）出血性卒中；（2）有出血性疾病或出血傾向患者；（3）合并嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者；（4）有房顫史者；（5）血小板＜100×109L-1。以上患者均同意參加本實驗。隨機分為2組，治療組36例，男20例，女16例；年齡48～75歲，平均68.5歲；合并疾病：高血壓22例，糖尿病12例，血脂異常28例；腦梗死部位：基底節20例，額葉6例，枕葉3例，顳葉3例，頂葉2例，腦干2例；病程5～56h，治療前神經功能缺損評分（21.10±6.10）分。對照組36例，男19例，女17例；年齡46～76歲，平均68歲；合并疾病：高血壓24例，糖尿病11例，血脂異常26例；腦梗死部位：基底節21例，額葉5例，枕葉3例，顳葉2例，頂葉3例，腦干2例；病程4～55h，治療前神經功能缺損評分（20.40±5.80）分。2組發病年齡、性別、合并疾病、梗死部位及病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均根據具體病情給予脫水降顱壓、抗血小板聚集、調控血壓及血脂、控制血糖、對癥支持等治療。治療組：肝素50mg加入0.9％氯化鈉250mL中靜滴，2次/d，5～7d一療程；依達拉奉30mg加入0.9％氯化鈉100mL中靜滴，2次/d，14d一療程。對照組：依達拉奉30 mg加入0.9％氯化鈉100mL中靜滴，2次/d，14d一療程。2組均治療14d。

1.3 觀察指標 觀察2組臨床癥狀改善情況；定期復查肝功、腎功、血糖、血脂、血常規、血凝（重點觀察APTT）；治療前后采用1995年全國第4屆腦血管病會議制定的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》［2］評價神經功能。

1.4 評定標準 基本痊愈：神經功能缺損評分減少＞91％，肌力基本恢復到Ⅴ級；顯著：評分減少46％～90％，肌力恢復到Ⅳ級；進步：評分減少18％～45％，肌力恢復到Ⅱ～Ⅲ級；無效：評分減少0～17％，肌力無變化；惡化：評分≥18％。總有效率＝（基本痊愈+顯著+進步）/總例數×100％。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，率的比較用卡方檢驗，均數比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（％）］

2.2 2組神經功能缺損評分比較 治療后治療組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療14d后神經功能缺損評分比較 ±s）

表2 2組治療14d后神經功能缺損評分比較 ±s）

組別 n 治療前 治療后對照組36 20.40±5.80 13.52±4.80治療組36 21.10±6.10 10.10±4.56

2.3 不良反應 2組治療過程中未出現嚴重不良反應，治療組3例，對照組2例出現心悸、頭部不適感，減慢輸液速度、休息后好轉，第7天及第14天復查血常規、肝腎功能無明顯變化，血凝（APTT）在基礎值的1.5～2倍以內。

3 討論

腦梗死是一種發病率、致殘率及致死率高的腦血管疾病，最常見的病因為動脈粥樣硬化［3］。進展性腦梗死是腦梗死的病程時相之一，發生率20％～40％［4］。進展性腦梗死早期溶栓是重要的治療方法，但大部分患者入院時超過6h溶栓時間窗或無溶栓適應證，溶栓治療有一定的局限性。此時，抗凝治療顯得尤為重要，能有效改善血栓的進展。急性缺血后，在不可逆的缺血中心部位周圍存在缺血半暗帶區，急性腦缺血時周圍局部腦血流量明顯減少，使局部腦組織發生不可逆損傷，尤其腦缺血再灌注氧自由基大量產生，引起瀑布式的自由基級聯反應，是引起水腫形成和神經細胞凋亡的重要原因。

依達拉奉是目前臨床上應用最多且有效的自由清除劑及抗氧化劑，可清除體內活性氧分子及具有細胞毒性的羥自由基，抑制神經細胞凋亡，減少自由基產生，減緩自由基對組成細胞磷脂膜多聚不飽和脂肪酸氧化損傷，延緩神經元死亡，減輕神經功能障礙。其穿透血腦屏障率高達60％，通過靜脈用藥，在腦內迅速達到有效濃度［5］，能抑制再灌注損傷，保護缺血腦組織。

肝素是目前臨床應用最為廣泛的抗凝藥物，體內、外均有抗凝血作用，作用機制較復雜，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，而增強后者對活化的Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa凝血因子的抑制作用，阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變為凝血酶；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白，中和組織凝血活素（因子Ⅲ）。肝素除抗凝外還具有：（1）使血管內皮釋放脂蛋白酶，水解血中乳糜微粒及VLDL發揮調血脂作用；（2）抑制炎癥介質活性和炎癥細胞活動，呈抗炎作用；（3）抑制血管平滑肌細胞增生，抗血管內膜增生等作用；（4）抑制血小板聚集［6］。王志勇等［7］報道，應用普通肝素早期治療急性腦梗死，與常規治療相比能降低病死率，改善遠期生活質量。臨床應用肝素抗凝需注意：（1）最好24h內達到肝素化（即用藥后APTT值達到用藥前1.5～2倍），否則因抗凝強度不夠，血栓延伸使肝素需用量增加，達到肝素化的時間延長，易引發出血；（2）定時監測APTT變化，據此調整劑量；（3）維持5～7d。肝素進入體內即可發揮強大的抗凝血作用，APTT隨即發生變化，血栓形成的趨勢開始減緩。我院所應用的小劑量肝素，劑量僅為常規全身肝素化的半量，每天總劑量100mg（1mg∶125U），治療前后對血凝的實驗室檢查發現，對APTT的影響在用藥前基礎值的1.5～2倍，本研究72例患者均未發生出血，可以看出小劑量肝素相對安全，從而減少了多次抽血檢驗對患者的身體損傷及經濟負擔。

本次研究發現，治療組無論總有效率還是治療后神經功能評分均顯著優于對照組，說明急性腦梗死早期在基礎治療上加用小劑量肝素及依達拉奉，對改善腦梗死患者的癥狀有協同作用，清除自由基，對于不能溶栓的患者是很好的選擇，能有效改善進展性腦梗死的臨床癥狀，有一定的指導作用。

［1］ 中華神經醫學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］ 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中病人神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準［J］.中華神經神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

［3］ Simonetti G，Stefanini M，Konda D，et al.Endovascular management of acute stroke［J］.J Cardiovasc surq（Torino），2013，54（1）：101-114.

［4］ Thanvi B，Tresdwell S，Robinson T.Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke：predictors，mechanisms and managemeng［J］.Postgrad Med J，2008，84（994）：412-417.

［5］ 王柞明.依達拉奉治療急性腦梗死的臨床療效觀察［J］.中風與神經疾病雜志，2008，25（3）：98.

［6］ 楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2010：284.

［7］ 王志勇，王利春，戈杰英，等.普通肝素微量持續靜脈滴注治療急性腦梗死的臨床研究［J］.中國卒中雜志，2006，1（11）：768-771.

（收稿2014-05-20）

R743.33

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1673-5110（2015）07-0085-02