微血管減壓術與射頻溫控熱凝術治療原發性三叉神經痛療效分析

汪 雷

三峽大學第一臨床醫學院（宜昌市中心人民醫院）神經外科 宜昌 443003

微血管減壓術與射頻溫控熱凝術治療原發性三叉神經痛療效分析

汪 雷

三峽大學第一臨床醫學院（宜昌市中心人民醫院）神經外科 宜昌 443003

目的 分析微血管減壓術（MVD）與射頻溫控熱凝術（PRT）治療原發性三叉神經痛的臨床療效差異。方法 回顧性分析MVD治療的120例和PRT治療的120例三叉神經痛病人的臨床資料，觀察兩種手術方法的臨床療效、并發癥及病情復發情況。結果 MVD組總有效率99.2％，PRT組為97.5％。隨訪6～36個月，MVD組復發1例，PRT組復發5例。結論 兩種手術方式均安全、有效，對于原發性三叉神經痛患者，應首選微血管減壓術，而射頻熱凝術尤其適用于三叉神經痛（Ⅱ+Ⅲ支）、老年患者或有開顱手術禁忌證者。

原發性三叉神經痛；微血管減壓術；射頻溫控熱凝術

原發性三叉神經痛是指在三叉神經一支或多支感覺支配區出現的反復發作的陣發性劇痛，疼痛多為單側，性質如電擊、針刺、刀割樣。該癥好發于中老年人，女性略多于男性。常見的治療方法有藥物控制和手術治療。藥物治療對疼痛的控制效果往往較差，目前多采用手術治療，而微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）和射頻溫控熱凝術（percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRF）是兩種最常見的手術方式［1-2］，其在臨床應用中均取得較好療效。現將我科經MVD和PRF方法治療的原發性三叉神經痛患者的效果、并發癥以及復發情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010-01—2014-01我院神經外科就診的原發性三叉神經痛患者240例，均經CT或MRI排除繼發性三叉神經痛，其中予MVD治療和PRF治療各120例。MVD組中男56例，女64例；年齡48～73歲，平均（55.6±11.4）歲；病程3個月～26a，平均（62.4±24.6）個月；病灶位于右側78例（65.0％），左側37例（30.8％），雙側5例（4.2％）；三叉神經第Ⅰ支痛24例，第Ⅱ支痛37例，第Ⅲ支痛36例，第Ⅰ、Ⅱ支痛14例，第Ⅱ、Ⅲ支痛9例。PRF組中男58例，女62例；年齡45～77歲，平均（54.9±9.1）歲；病程4個月～23a，平均（59.7±22.3）個月；病灶位于右側79例（65.8％），左側38例（31.7％），雙側3例（2.5％）；三叉神經第Ⅰ支痛22例，第Ⅱ支痛36例，第Ⅲ支痛36例，第Ⅰ、Ⅱ支痛13例，第Ⅱ、Ⅲ支痛13例。2組患者年齡、病程、病灶部位等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 MVD手術：采用改良的微血管減壓術，為乙狀竇后鎖孔入路，于耳后發際作6～7cm長的內斜切口，逐層切開，充分暴露乳突和枕骨。用自動牽開器將小腦半球牽向內方，剪開橋小腦角蛛網膜，逐步放出腦脊液。用顯微剪銳性剪開巖靜脈上的蛛網膜，顯露其前方的三叉神經，剪開貼附在神經根入腦橋處蛛網膜，尋找壓迫神經根的血管。當發現動脈襻或異常血管走行壓迫神經根后，先將責任動脈周圍的蛛網膜銳性分解與三叉神經分離，分離后用滌綸片或特氟龍片墊入血管和神經之間，從而達到減壓目的。

PRF手術方法：采用CT引導下的前入法（Hartel法）射頻溫控熱凝術，患者平臥于CT床上，取頭后仰、頸部過曲位。CT定位卵圓孔后體表進針，并精確測量體表進針點距卵圓孔距離。進針6～7cm即達卵圓孔。借助CT可明確穿刺針是否已到達卵圓孔內。通過方波試驗證實穿刺部位是否準確。經方波試驗證實刺入位置準確無誤后，將射頻溫度控制鍵調至85℃，一次性加熱后，維持180s。用針刺及棉絮擦拭皮膚，測試患支分布區域的痛覺及觸覺變化，直至痛覺消失，觸覺遲鈍。然后將射頻針后退2～3mm，再重新提溫至85℃，維持60s，破壞2～3個不同斷面的神經。整個手術過程要對患者心電監護，密切觀察病情變化。術后予以抗感染治療3d，以防止顱內感染。

1.3 療效評定 依據Brisman［3］判斷三叉神經痛的治療效果。（1）治愈：術后疼痛100％緩解，無需服用藥物控制；（2）顯效：術后疼痛緩解超過90％，僅需偶爾服用藥物控制；（3）好轉：疼痛減輕或服藥量減少超過50％，多支疼痛術后僅單支疼痛；（4）無效：術后疼痛同術前，無緩解；（5）復發：術后疼痛再次發作。

1.4 并發癥 術后并發癥包括頭暈，惡心、嘔吐、腦脊液耳漏、感染化膿、顱內血腫、腦積水、皰疹、聽力下降、耳鳴及輕微面癱、面部麻木、面部觸覺消失、角膜炎、角膜麻痹、角膜反射遲鈍、張口困難、后組腦神經損害等。

1.5 統計學方法 所有數據均用SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料以百分率（％）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 2組均未出現死亡病例。2組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但MVD組治愈率明顯優于PRF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：與射頻溫控熱凝術治療組比較，＊P＜0.05

2.2 術后嚴重并發癥及復發情況 MVD組出現7例（5.8％）面部麻木，聽力下降5例（4.2％），腦脊液感染化膿1例（0.8％），腦脊液漏2例（1.67％）；PRF組面部麻木3例（2.5％），聽力下降12例（10.0％），麻痹性角膜炎1例（0.8％），末次隨訪后，2組面、聽神經以及腦脊液感染等相關癥狀均消失或明顯好轉。2組治療后均未出現面癱癥狀。2組術后出現的嚴重并發癥無明顯差異（P＞0.05）。

MVD組復發3例，分別出現于治療后9個月、14個月和22個月，2例行三叉神經感覺根部分切斷術后治愈，1例藥物控制。PRF組復發12例，分別為治療后5個月復發3例、10個月6例、15個月3例，其中4例行三叉神經感覺根部分切斷術后治愈，6例行MVD治療后好轉，2例藥物控制。MVD組的復發率（2.5％）明顯低于PRF組（10.0％），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

三叉神經痛是神經外科的一類常見病、多發病，是神經痛的主要原因之一。發作時疼痛劇烈，病人難以忍受，給病人及家庭帶來極大的生理和心理痛苦。目前主要是藥物控制和手術治療。藥物治療主要是卡馬西平、苯妥英鈉等［4］。三叉神經痛的手術治療方式目前主要有3種：感覺神經根切斷術、射頻溫控熱凝術、微血管減壓術。感覺神經根切斷術由于其痛苦大、風險大，效果不理想，現已很少采用。而MVD術因效果明顯，復發率低，目前已被廣泛應用，已成為治療PTN的主要術式。而PRF治療因臨床療效確切，患者耐受性好以及費用相對較低，臨床應用也較為普遍。

PTN主要發病機制：三叉神經根進出腦干的過渡區受到血管搏動性壓迫，過渡區是中樞神經和周圍神經髓鞘的交接區，長5～10mm，缺乏雪旺細胞包裹，動脈袢騎跨該區，當血管搏動性壓迫刺激時，可形成微血管壓迫征，臨床會出現陣發性的劇烈疼痛［5］。而研究表明，90％以上的PTN存在血管壓迫，也使MVD被當作是一種病因治療，主要是術中用墊開物或使用可縫合的人工硬膜將單純壓迫在三叉神經上方或外側方的血管包裹“懸吊”，將責任血管與三叉神經根隔開，使得神經根不再受血管壓迫刺激，起到治療作用。研究顯示，MVD疼痛緩解率超過85％，而治愈率也超過80％［5-6］。盡管微血管減壓術被認為是一種針對病因治療的有效手段，但仍有一定的復發率和術后并發癥。本組復發率為2.5％（3/120），低于其他文獻［7］報告，可能與我們采用改良的MVD有關。本文顯示，嚴重的并發癥主要是面部麻木和聽力下降，占所有嚴重并發癥的80％，與正確的手術入路和術中“零牽拉”技術密切相關。

PRF三叉神經痛的理論基礎［8］：利用不同神經纖維對溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經節內傳導面部痛覺的細纖維，而保存對熱力抵抗力較好的傳導觸覺的粗纖維，即達到止痛目的又保護了正常的觸感覺。其治療PTN的特點是緩解率高，但治愈率較低，且易復發。本文顯示，近97.5％的臨床緩解率，但治愈率僅72.5％，復發率也高達10％。在與MVD的臨床療效比較中，臨床緩解率無差別，但治愈率要明顯低于MVD，且復發率也高。特別對于三叉神經痛（Ⅰ支）患者，應用PRF容易引起麻痹性角膜炎，本文PRF組1例發生麻痹性角膜炎，為三叉神經（Ⅰ支）痛。

因MVD與PRF各有優缺點，常為不同患者所采用，我們應個體化選擇。對于頑固性或伴頭痛的原發性三叉神經痛患者及年齡＜60歲、身體基礎條件好、無明顯重要臟器衰竭的患者，應首選MVD治療，同時對于單純的三叉神經痛（Ⅰ支）患者，也盡量選擇MVD治療以減少麻痹性角膜炎的發生；而對于不愿接受開顱MVD治療，或年老體弱伴全身或部分臟器功能衰竭或顱內腫瘤而不能承受開顱手術者，應選擇PRF治療。總之，筆者認為，PTN治療方式的選擇要個體化，一般情況下，MVD的臨床療效優于PRF，故在征得患者同意的前提下，應首先選擇這一術式。

［1］ 杜垣鋒，俞文華，蔣俊達.三叉神經痛的外科治療進展［J］.山東醫藥，2012，52（45）：98-100.

［2］ 姚秀霞.三叉神經痛的外科治療進展［J］.現代儀器與醫療，2014，20（4）：15-18.

［3］ Brisman R.Gamma knife surgery with a dose of 75to 76.8 Gray for trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2004，100（5）：848-854.

［4］ 李升，鄭春蘭，王霞.三叉神經痛藥物治療的循證醫學分析［J］.醫學與哲學，2009，30（2）：38-39；42.

［5］ 彭鋼，李耀華.微血管減壓術與射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛效果的比較［J］.中國醫藥導報，2010，7（21）：40-41.

［6］ 孫曉輝，羅唯師，王墨，等.微血管減壓術與經皮射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2013，18（8）：368-369.

［7］ 王濤，劉飛，劉榮華，等.微血管減壓術與射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛效果的比較［J］.臨床神經外科雜志，2013，10（5）：296-298.

［8］ 馬文娟，郭曲練，王月玲.原發性三叉神經痛兩種治療方法的比較［J］.醫學與哲學，2008，29（10）：56-57；73.

（收稿2014-06-22）

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1673-5110（2015）07-0063-02