兩種穿刺法對預防動靜脈內瘺假性動脈瘤的效果比較

周晨晨

(江蘇省南通市中醫院血透室226001)

自體動靜脈內瘺因其血流量穩定、安全、使用時間長、并發癥少等優點而成為 MHD患者的第一選擇［1］。選擇正確合理的穿刺方法可延長內瘺壽命，是保證透析順利進行的前提。一般主張采用繩梯法穿刺［2］，但在國內許多醫院由于穿刺技術和血管條件的限制仍在使用區域法穿刺，而區域法穿刺引起內瘺假性動脈瘤的概率極高［3］。本院自2012年1月以來采用扣眼法穿刺內瘺，有效預防和控制了內瘺假性動脈瘤的發生，且透析時血流量充分，穿刺時成功率高，患者疼痛感輕微，提高了其對透析的依從性。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2012年1月～2014年l2月在本中心行MHD的患者60例為觀察組，其中男性34例、女性26例，平均年齡(65．7±10．8)歲，透齡1～5年，采用扣眼法穿刺內瘺。對照組為本中心2010年1月～2012年12月MHD的 患者60例，其中男性37例、女性23例，年齡25～86歲，平均(64．3±10．1)歲，透齡 1～5年，采用傳統區域法穿刺內瘺。兩組患者在年齡、性別、原發病、透析年限、透析頻率等與觀察組的差異無統計學意義(P＞0．05)。兩組均為前臂自體動靜脈內瘺，內瘺成熟4～6周開始使用，采用16號帶側孔可旋轉不銹鋼內瘺針，每次透析4h，血流量220～300ml。透析結束后先兩指按壓止血10～15min，再用彈性繃帶包扎4h。

1．2 穿刺方法

1．2．1 扣眼法 內瘺使用初期(前1～2月)安排專人穿刺，盡量做到每次穿刺在同一進針點、同一方向、同一角度，使之形成一完整的皮下隧道，約10次左右竇道初步形成。每次穿刺前先用消毒棉簽輕輕擦去針眼表面的血痂，針頭順著隧道輕緩推入，若血痂不易擦去，可輕輕挑起痂皮下緣緩慢推入，不可盲目用力插入而損傷隧道壁，進針時以無阻力感為宜。

1．2．2 區域法在局部一個小的區域內反復進行穿刺，每次為不同的進針點，針距在1cm之內。

1．2．3 判斷標準內瘺外觀擴張明顯，經超聲多普勒檢查證實，血管直徑＞1．5 cm，即認為假性動脈瘤形成。

1．3 統計學處理采用SPSS 17．0統計軟件進行統計學處理，行χ2檢驗和F檢驗，以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者內瘺假性動脈瘤的發生率比較(見表1)。觀察組60例中有5例患者在內瘺穿刺點前方部位血管呈粗條狀擴張，但未發生穿刺局部血管呈圓瘤樣擴張膨大。對照組中出現穿刺部位血管呈圓瘤狀擴張49例，粗條狀擴張6例。兩組比較，差異具有統計學意義(P＜0．01)。見表1

表1 兩組患者內瘺假性動脈瘤發生率的比較［n(%)］

2．2 兩組患者不同透析年限內瘺假性動脈瘤發生率的比較(見表2)。患者內瘺假性動脈瘤的發生率隨著內瘺使用年限的延長而增加，且兩組間差異有統計學意義(均P＜O．01)。觀察組組內差異無統計學意義(P＞0．05)，對照組組內差異有統計學意義(P＜0．05)。

表2 兩組患者不同透析年限內瘺假性動脈瘤發生率的比較［n(%)］

3 討論

3．1 傳統區域穿刺法并發內瘺血管瘤的概率極高 傳統區域法因在一個小區域內反復穿刺，血管壁彈力纖維斷裂，局部很快出現“篩眼”狀薄弱，透析時高流量血液通過穿刺損傷部位而導致逐漸膨出，容易形成明顯的假性動脈瘤甚至假性動脈瘤。既往報道［4］自體動靜脈內瘺血管瘤發生率為2%左右，但目前國內文獻報道［5］發生率均較高，1年發生率可達75%。本文區域穿刺60例患者中血管瘤總發生率達91．67%，且隨著內瘺使用時間的延長而增加，在3年以上透齡的患者中甚至高達l00%，既影響美觀，也存在著局部附壁血栓形成、破裂出血等風險。

3．2 扣眼穿刺法可有效預防MHD患者內瘺假性動脈瘤的發生扣眼法穿刺保持了局部血管彈力纖維的連續性，使局部血管在強大血流的沖擊下仍能保持良好的支撐作用，從而較少引起假性動脈瘤。本觀察組60例中無一例形成圓瘤狀假性動脈瘤，僅5例出現穿刺處前方血管呈均勻粗條狀擴張，預防效果明顯優于區域法穿刺，且內瘺血流量充分，穿刺成功率高，疼痛感輕，提高了患者的透析依從性。雖然繩梯法穿刺也能很好地預防內瘺假性動脈瘤的發生，但一方面由于國人手臂偏短，可供選擇的血管長度有限;另一方面近年來老年及糖尿病透析患者不斷增加，這些患者自身血管條件一般較差，而中心靜脈留置透析導管又存在較高的感染和血栓形成風險。因此，進行扣眼法穿刺自體動靜脈內瘺不失為一個較理想的選擇，對延長內瘺壽命，保證透析質量具有重要意義。

3．3 臨床面臨的問題

3．3．1 扣眼法穿刺成功的關鍵是要保持穿刺竇道的完整性要形成一個完整的穿刺竇道，這對穿刺者提出了很高的要求，特別在使用初期，須有穿刺技術熟練的護士專人穿刺，力爭做到“三同”穿刺，否則扣眼法最終還是演變為區域法穿刺，這也是扣眼穿刺法尚未在國內透析中心廣泛應用的原因之一。待穿刺竇道形成后建議使用鈍頭穿刺針，這能更好地避免損傷竇道壁的完整性。在具體實施中我們實行護士長、責任組長、責任護士三級管理，統籌安排，合理科學使用內瘺，不隨意更換穿刺點及進針角度。

3．3．2 扣眼法穿刺內瘺針眼處滲血現象比較多見 滲血現象尤其多見于老年人，皮膚過度松弛者或痂皮愈合慢者更為常見，這會導致患者對扣眼穿刺的依從性差，常常要求更換穿刺點而最終轉向區域穿刺。故在透析中應及時觀察滲血情況，適當給予棉球壓迫穿刺處即可止血;同時應消除患者顧慮，使其能積極配合扣眼穿刺。滲血明顯者也可另選一合理部位再作一扣眼穿刺點，距原穿刺點最好2cm以上或另一血管，兩點輪換穿刺，使破損處表皮有足夠時間愈合，這可有效的預防針眼滲血。此外，采用鈍針穿刺也能較好地避免針眼處滲血。

3．4 本研究存在的不足本研究觀察例數偏少，在以后的研究中可采用更大樣本數，同時觀察更長時間，以進一步了解內瘺假性動脈瘤發生的原因及其與透析年限之間的相關性。

［1］葉朝陽，戴兵．更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀［J］．中國血液凈化，2009，8(8):332．

［2］葉朝陽．血液透析血管通路的理論與實踐［M］．上海:上海醫科大學出版社，2OOl:133 ～136，295 ～296，331～334．

［3］于青，張郁苒，池琦，等．MHD患者動靜脈內瘺假性動脈瘤的原因探討及預防［J］．中國血液凈化，2009，8(6):301～304．

［4］王質剛．血液凈化學［M］．北京:北京科學技術出版社，1992:64～70．

［5］吳慧君，童亞麗，林畢群，等．血液透析患者動靜脈內瘺兩種穿刺方法的效果［J］．解放軍護理雜志，2011，28(1):47～48．