計算機模擬病例系統在醫學生臨床思維培養中的應用價值分析

譚飛翔　黃肇明　羅佐杰　賴銘裕　郭曉云

摘要：臨床醫學是一門思維邏輯性極強的學科，醫學生臨床思維的培養一直是高等醫學教育的重點和難點。臨床思維不僅要有堅實的理論基礎，更需要在臨床實踐中通過不斷接診病人積累形成。醫學生要想成長為一名合格的臨床醫生，必須不斷加強臨床思維的鍛煉。然而，由于醫學院校人數的不斷擴招，病人不愿意配合教學的現象明顯增加，教學資源緊缺，傳統教學模式下依靠課堂教學和臨床見習來培養醫學生臨床思維的做法已遠不能滿足教學的需要，充分應用計算機模擬病例系統能有效地促進醫學生臨床思維的培養。

關鍵詞：計算機模擬病例系統；醫學生；臨床思維；培養

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）53-0087-02

一、醫學生臨床思維培養現狀與問題

臨床醫學是一門思維邏輯性極強的學科，醫學生臨床思維的培養一直是高等醫學教育的重點和難點。廣義的思維是指主體對信息進行的能動操作，臨床思維則是醫學工作者、學習者針對患者信息進行的綜合分析、辨別、處理的思想活動過程，它是一種特定行業的專業能力。如何在醫學教學中開發學生的智力和培養學生的臨床思維能力，讓學生把理論知識和實踐結合起來并轉化為臨床能力，已成為醫學教育者的頭等任務[1]。科學的臨床思維是醫生以邏輯思維為基礎，運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程[2]。思維是行動的先導，對臨床思維的理解直接影響著醫學生、臨床醫師、醫學院校的教師和衛生事業管理人員的行為[3]。臨床思維在書本里鮮少提及，更沒有專門的教材。臨床思維不同于臨床技能，后者可通過在模型上反復訓練獲得提高，而臨床思維不僅要堅實的理論基礎，更需要在臨床實踐中通過接診病人不斷積累而得。傳統教學中多是由授課者將自己的臨床思維模式貫穿在專業的授課中，學生只能被動地接受，缺少參與臨床思維活動的機會。現代醫學，分科很細，但人體是一個統一的有機整體，各種疾病的病理變化與機體各種復雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯系，臨床思維能力，是研究和認識各種復雜疾病的現象和內在規律，完成臨床工作的重要工具。有學者進行相關分析統計，誤診病例中有70%以上主要是臨床醫生思維方法不當造成的[4]。臨床醫生的臨床思維直接決定了醫療方法的對錯及醫療水平的高低，因此，醫學生要想成長為一名合格的臨床醫生，必須不斷加強臨床思維的鍛煉。然而，醫學院校人數的不斷擴招，現代醫療法制逐步規范、醫院提倡以病人為中心的服務理念、病人自我保護意識逐步增強，不愿意配合教學的現象明顯增加等原因，加上臨床技能課程所需教學內容多、課時數少，傳統教學模式下依靠臨床見習來培養學生臨床思維的做法已遠遠不能滿足教學的需要，計算機模擬病例系統的應用能有效地幫助解決這一困境，加速信息化建設，完善教學網絡，充實網絡教學資源，通過網絡平臺，還可以進一步實現師生互動和學科互動，促進臨床教學發展，培養醫學生臨床思維。

二、計算機模擬病例系統的發展

隨著科技的發展和社會的進步，醫學教育與考試的信息化也勢在必行。早在上個世紀90年代末，在醫學教育與考試領域，美國等發達國家就已經實現了國家醫學考試計算機化和計算機模擬病例（Computer-basedCase Simulations，CCS）考試，CCS是由計算機對患者的診療環境進行復雜的、沒有提示的、動態的模擬，從而達到在一種逼真的環境下通過推進模擬時間和逐步展開臨床病例情景來測量管理患者的能力。我校在引進國外CCS系統的基礎上，自主開發適應師生需要的模擬病例用于教學及學生自主練習，有效促進了醫學生臨床病例教學的開展，對培養醫學生臨床思維有顯著的應用價值。

三、計算機模擬病例系統在醫學生臨床思維培養中的具有明顯的應用價值

1.計算機模擬病例系統是臨床教學資源的有力補充。計算機模擬病例系統從臨床醫療的實際情況出發，圍繞培養目標和教學大綱，全面分析教材和不同層次學生的特點，選擇內、外、婦、兒等各科最常見、最典型的真實病例設計模擬病例，可以滿足《診斷學》、《內科學》、《外科學》、《兒科學》、《婦產科學》等臨床相關學科的單學科訓練及多學科融合練習，訓練醫學生臨床思維。

2.計算機模擬病例系統的設計可模擬完整的臨床診療過程，有利于醫學生形成連貫的診療思維。計算機模擬病例系統從臨床醫療的實際情況出發，由計算機模擬一名患者，通過計算機交互式操作來完成對模擬患者的診斷和治療過程，學生可進行問診與體檢、書寫病歷、建立醫囑、執行醫囑后的病情觀察、診斷與鑒別診斷等。醫學生的練習操作一開始，系統先模擬顯示病人基本資料（個人信息、一般情況、主訴），然后圍繞該病例逐步引申出一系列問題，這些問題包括進一步問診、體格檢查、初步診斷、處理，需要再進行什么輔助檢查，隨后根據練習者的不同選擇提供各類檢查結果，練習者需要進行分析，病人病情會隨著時間的推進發生變化，練習者的思維需要根據變化不斷轉換，最后給出診斷及治療方案。

3.計算機模擬病例系統能極大地激發醫學生的學習興趣，有助于加強醫學生臨床思維培養。系統通過簡明扼要的敘述，配合展示相關圖片、錄像資料，營造真實情景，生動直觀地演示，分步驟、多角度、多層次地呈現，避免了傳統課堂上枯燥的文字展示，能吸引學生注意力。計算機模擬病例的人機互動形式，可以讓教師通過帶教的形式給學生進行臨床思維活動過程的示范，也可以讓學生在掌握計算機系統運行方式及操作方法的前提下自主練習，這樣的方式有助于促進醫學生由“跟著想”向“自己想”的轉化，充分發揮教師引導和學生主體自覺性、主動性、創造性學習相結合的作用，真正地促使學生進行臨床診療的思考，提高學習效率，達到良好的教學效果，不同學生可以根據個人學習能力及進度自主安排學習。

4.計算機模擬病例系統能為培養醫學生臨床思維提供良好的學習環境。由于是計算機模擬學習，所有的有創檢查和治療，都是在計算機上模擬進行的，不會引起病人身心上的痛苦，學生的訓練過程不必顧慮現實中緊張的醫患關系，反復訓練也不用擔心會損害患者的隱私，可以大膽地進行創新嘗試，能調動學生的主觀能動性，啟發學生獨立思考、提高解決實際問題的能力，通過醫學生先在計算機模擬病例系統上練習，熟悉規范的診療過程，具有一定的臨床思維后再進入臨床，能有效地減少醫學生作為初學者直接從課本理論跨越到真實病人身上進行診療的畏怯心理，也有效地維護了病人的利益。endprint

5.計算機模擬病例系統能培養學生養成獨立思考的好習慣。整個過程中，學生通過點擊方式進行診療，所有有效行為由學生自行決策，學生自主分配診療時間、順序及措施，一人一機，不會受他人參與影響判斷，從而避免了傳統學習中由于每個醫學生專業水平不同導致在同一病例學習中互相牽制的情況。學生需要必須充分運用臨床知識分析病情和采取決策，運用診療技能處理實際問題。系統會在學生每次練習結束后給出評分和建議，方便學生了解自己的應用水平。

6.計算機模擬病例系統為醫學生進行臨床思維培養提供了更多的鍛煉機會。傳統的帶教中，常常出現臨床病例數不足或不能滿足病例學習要求的情況，很難保證學生在理論學習的同時剛好能有合適的臨床案例配合進行同步示教，計算機模擬病例系統案例的設計可根據教學目標、教學進度不斷調整，滿足教學需要。計算機模擬病例系統具有可重復性，在重復的練習過程中，學生相當于不斷接診病人，無論是單個病種還是多個病種都能夠反復進行練習，這在真正的臨床工作中是完全不可能的。重復練習可以讓學習者加深對這個病例的學習和理解，直到掌握這個病例為止，有利于建立和發展正確的臨床思維。

7.計算機模擬病例系統有助于對醫學生的臨床思維能力做出評估。臨床思維決策的能力是由理論知識轉化為實踐能力的具體體現[5]。在計算機模擬病例練習過程中，醫學生在每一個時間節點采取所有他認為必要的“有效行為”（詢問病人、下醫囑、輔助檢查、體格檢查），通過與計算機的交互反饋結果，采取進一步的“有效行為”，和真實的臨床診療過程一樣，計算機模擬病例系統的進程是“只可前進、不可后退”的單向操作，臨床思維活動貫穿著整個練習過程。系統采用人工智能技術實現對考生的操作和輸入信息進行全程記錄并自動整理，并且依據專家知識庫對相關信息進行判斷分析，分析結果是醫學生臨床思維活動過程的真實反映，CCS的設計是考查醫學生的臨床診療思維和決策能力。教學者可根據反映出來的數據對醫學生的臨床思維能力做出初步判斷，也為教學者提示了下一步培養鍛煉醫學生臨床思維的思路。

臨床思維的培養是一個長期的過程，計算機模擬病例參照臨床真實病例進行設計，系統通過網絡科學技術，實現診療過程的完整模擬，把時間、空間轉換巧妙相結合，貫穿于使用者與計算機的交互式應答的整個過程中，能滿足不同層次醫學生的練習要求，學習者可不受空間、時間的限制。計算機模擬病例系統提高了醫學生在臨床工作中分析問題、處理問題的能力，對醫學生的臨床思維培養具有重要意義。隨著計算機技術的不斷發展，計算機模擬病例系統將會更加完善，發揮著傳統教學不能比擬的優勢。

參考文獻：

[1]王挹青，施華秀，孫德軍.加強醫學生臨床思維能力培養的幾點體會[J].中醫教育，2006，（01）：40-42.

[2]劉朝東，付勁草，王洪志，韋超，湯召兵，劉航.以臨床問題為主導對臨床思維培養的重要作用[J].醫學教育探索，2008，（03）：317-318，328.

[3]曾勇，王國民，蔡映云，魯映青.“臨床思維”的理解與培養[J].復旦教育論壇，2005，（01）：90-93.

[4]王海平，林常清.加強醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學教育探索，2006，（09）：869-870.

[5]秦鵬，馮雪英，孫寶志.計算機模擬病例考試研究的新進展[J].中華醫學教育雜志，2007，27（2）：126-128.endprint