銀屑病中西醫治療研究進展

魯延富，伍　斌(綜述)，李林麗(審校)

(1.西安醫學院臨床醫學院，西安 710021； 2.西電集團醫院皮膚性病科，西安 710077)

銀屑病中西醫治療研究進展

魯延富1※，伍斌1(綜述)，李林麗2(審校)

(1.西安醫學院臨床醫學院，西安 710021； 2.西電集團醫院皮膚性病科，西安 710077)

摘要：銀屑病是一種免疫介導的多基因遺傳性的難治性皮膚病，也是當今皮膚病和美容醫學領域的一大難題。隨著研究的深入，對銀屑病的病因、發病機制、治療認識逐漸清晰。中醫和西醫對該病的治療各具特色，并在臨床治療取得不錯療效。中西醫結合、現代生物醫學模式以及循證醫學模式在該病的研究中也日益增多。希望通過更多的研究最終解決這個難題。

關鍵詞：銀屑病；中醫；西醫；中西醫結合

銀屑病相當于中醫的白疕、白殼瘡、松皮癬、蛇虱、頑癬等，是一種免疫介導的多基因遺傳性皮膚病。典型表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。確切病因尚不清楚。銀屑病發病率在世界各地差異很大，與種族、地理位置環境因素有關。自然人群發病率為0.1%～3%，我國為0.123%，患者多為青壯年，無明顯性別差異。由于該病慢性、纏綿反復、頑固難愈等特點，嚴重影響患者的社會生活，也給患者帶來極大的身體和心理上的痛苦。且因反復治療也給患者以沉重的經濟負擔。因此，銀屑病的治療是當今皮膚病領域的熱點。現就銀屑病中西醫研究及治療的進展綜述如下。

1中醫研究

1.1中醫學病因機制辨證及治療指導理論臨床以紅斑，銀白色鱗屑，薄膜現象以及露滴樣出血為主癥。病因為素體血熱，外感風寒濕熱之邪，或飲食不節，或情志內傷等。風寒濕熱阻于肌膚，蘊結不散；病久耗傷營血，生風化燥，肌膚失養，或流竄關節，畢阻經絡，或熱毒熾盛，氣血兩燔而發。治以清熱解毒、活血潤燥、化瘀消斑、祛風止癢、養陰血以濡養肌膚，使皮膚柔潤而白屑消退。

1.2當代醫學家經驗分型和傳統中醫療法

1.2.1內服將銀屑病分5證，即血熱內蘊證，方用犀角地黃湯(將犀角改服羚羊角粉)加減；血虛風燥證，方用當歸飲子加減；血氣淤滯證，方用桃紅四物湯加減；濕毒蘊阻證，方用萆薢滲濕湯加減；火毒熾盛證，方用清瘟敗毒飲加減[1]。

杜錫賢教授根據多年治療銀屑病經驗，認為該病發病急驟，癥狀表現具有濕熱穢濁的特點，且濕熱貫穿整個疾病過程，符合濕熱治病機制[2]。治療上強調清熱利濕解毒涼血，方用清熱利濕飲(龍膽瀉肝湯化裁)加減。方藥主要組成：金銀花30 g，土茯苓30 g，當歸9 g，龍膽草9 g，黃苓9 g，柴胡9 g，澤瀉9 g，梔子9 g，車前草15 g(包煎)，生地15 g，牡丹皮15 g，甘草6 g。此方對進行期、靜止期、消退期均能取得較好療效[3]。

1.2.2外治療法膏、丹、散的制備：多為各醫院內制劑，具有代表性的如下。①普連膏，有清熱解毒、除濕消腫功效，由黃苓末1份，黃柏末1份，凡士林8份組成；②鎮銀膏，有清熱除濕、解毒殺蟲功效，黃連、白鮮皮、知母、川椒研末，麻油調涂；③青黛散油膏，有清熱解毒、收濕止癢功效，青黛、黃柏、石膏、滑石，用麻油或凡士林調勻成糊狀或稠膏外用[4]。中藥浴：苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、紅花、威靈仙、桃葉、金錢草、白鮮皮、苦杏仁水煎藥浴[4]。

1.2.3耳針療法為主的療法中醫學認為，“十二經上絡于耳”、“耳為宗脈之聚”，人體通過耳脈、經筋、經別等把全身連為一體，可見耳與十二經脈聯系密切。從整體觀和辨證論治出發，耳穴取腎上腺、神門、肝、內分泌、枕穴等。由于對銀屑病辨證觀點的差異，現代中醫名家創新出多種耳針療法。大體分為耳針放血療法、耳針割治配合針刺療法以及經絡聯合療法。耳針療法操作簡單、安全、依從性好，均取得不錯的療效[5]。

1.3當代新型中醫療法

1.3.1中成藥治療①丹參制劑：復方丹參片、丹七片、丹參注射液、復方丹參注射液。②青黛制劑：復方青黛膠囊、消銀片、銀屑顆粒。③雷公藤制劑：雷公藤片、雷公多苷片[1]。

1.3.2其他脈絡寧注射劑、補骨脂注射劑、洋金華注射液、三黃洗劑、黃柏溶液、郁金銀屑片、克銀丸、消銀片、迪銀生等。

2西醫研究

2.1西醫病因分析及病理與臨床分型銀屑病是一種多基因決定、多環境因素刺激誘導的自身免疫性皮膚病。無論是外界還是系統本身均可誘發遺傳易感個體產生銀屑病。其發病主要與遺傳和免疫因素相關。除此之外還受精神因素、感染、生活習慣、受潮、外傷等多種影響。臨床上常有因飲食不慎誘發加重的銀屑病患者，近期王德旭等[6]研究證實，銀屑病患者血清食物變應原特異性IgE、IgG較正常組升高，提示食物過敏在銀屑病發病中不可忽視。

目前普遍認為,自身免疫在發病中占主導地位。主要病理變化為表皮基底角質形成細胞的增殖加速，角化過度、角化不全、顆粒層消失；真皮淺層血管擴張及炎細胞浸潤。根據臨床特征，分為尋常型、關節型、膿皰型、紅皮型及甲銀屑病。其中尋常型占99%以上，其他類型多由尋常型轉化而來[7]。

2.2發病機制

2.2.1遺傳與環境因素流行病學、人類白細胞抗原基因分析和全基因掃描研究均支持銀屑病發病機制。目前已利用基因連鎖發現銀屑病易感基因(POSRS)1～12，膿皰性銀屑病相關白細胞介素(interleukin,IL)36 RN基因、表皮分化復合物基因中的LCE3A和LCE3D；截止2011年4月全基因組關聯分析共發現銀屑病易感基因共21個[7]。近期基因芯片技術發現的包括T細胞調節基因(RUNX3、TAGAP、STAT3)和固有免疫防御基因(DDX58、ZC3H12C、CARD14、CARM1)等在內15個新的遺傳易感位點[8]。僅有遺傳因素不足以引起發病，環境因素(如感染、精神緊張、應激事件外傷等)在誘發及加重銀屑病中起重要作用[7]。

最近研究證實，腫瘤中高表達Wnt信號可依賴Wnt/Ca2+非經典信號通路參與尋常銀屑病的發生。Wnt5a在皮損區表達上調，通過與特異Frizzled2受體結合，可通過Gq蛋白激活磷脂酶C，也可通過活化G蛋白轉導蛋白加速水解細胞內環磷酸鳥苷進而限制蛋白激酶G，細胞內Ca2+濃度升高，從而引起細胞內活化T細胞核因子的聚集，通過作用下游相關細胞因子，如環加氧酶2、血管內皮生長因子A等，調控細胞遷移，血管生成及炎癥反應[9]。同時也有研究證實，鈣泊三醇可以引起Wnt/β聯蛋白經典信號通路中多個相關基因差異性表達[10]。

2.2.2免疫與銀屑病角質形成細胞通過表達Toll樣受體4來識別外源性微生物及一些內源性配體來誘導天然免疫。通過Toll樣受體/自然殺傷細胞-κB信號通路，啟動下游效應分子。而自然殺傷細胞-κB的活化主要表現為自然殺傷細胞-κBp65的核轉位，來誘導一系列趨化因子和炎性因子的表達。β類趨化因子C高表達于活化的角質形成細胞，CCL20又稱為巨噬細胞炎性蛋白3α。王愛民等[11]通過研究證實銀屑病皮損區、非皮損區表達的Toll樣受體4、自然殺傷細胞-κB和 自然殺傷細胞-κB p65均較正常明顯升高，且三者存在正相關。CC趨化因子配體20與Th17細胞克隆性表達的唯一受體CC趨化因子受體6結合后可誘導T細胞向皮膚定向前移。而Th17細胞因子IL-17和IL-22呈時間和劑量依賴性增加CLL20表達。因而Th17可能通過CLL20/ CCR6的表達這樣一個趨化反饋通路，最終吸引T細胞等炎性細胞向皮膚聚集[12]。也有研究表明，銀屑病患者的天然免疫與人體內數目最多的天然免疫紅細胞相關，患者紅細胞補體受體表達升高，紅細胞天然免疫黏附功能亢進[13]。

目前大量研究表明，CD4+T細胞(Th)在發病中起關鍵作用。在不同條件下，初始CD4+T細胞(Th0)可分化成不同的細胞亞群，包括Th1/Th2、Th17/調節性T細胞(regulatory cell,Treg)，且相互之間分化和作用有拮抗性[14]。高表達的腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)α、干擾素α、干擾素γ、IL-6等細胞因子可激活樹突細胞高表達IL-12和IL-23。IL-12促使Th1增殖；轉化生長因子β、IL-6、IL-1、IL-21可使Th0分化成Th17，IL-12促使Th17增殖。而后Th1分泌的TNF-α、IL-2、干擾素α等，Th17分泌的IL-17、IL-21，及首次發現在銀屑病中僅于皮損區中高表達的Th22(也由Th0分化)特征性分泌的IL-22[15]刺激角質形成細胞產生細胞因子和趨化因子，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、抗菌肽(如β防御素)等[16]。

2.3西醫療法

2.3.1局部治療①紫外線光療法：窄譜中波紫外線(narrow-band ultraviolet B，NB-UVB)治療銀屑病無需光敏劑和治療后眼睛防護，且避開了易致紅斑和色素沉著的有害波段，已經成為國內外對銀屑病治療的一線方案。陳晉廣等[14]證實，NB-UVB可以有效降低銀屑病Th17/Treg表達。張彤等[17]研究表明，NB-UVB可迅速降低血清中血管內皮生長因子和可溶性TNF-α受體水平，甚至達到正常人水平。并發現確定NB-UVB初始劑量后采用漸進增強方案，可更快控制病情。②維生素D3衍生物：鈣泊三醇、卡鉑三醇軟膏是目前治療銀屑病的常用藥。孫本全等[10]利用聚合酶鏈反應芯片技術研究發現，鈣泊三醇通過影響Wnt/β聯蛋白信號通路中CTNNB1、LRP5、TCF7L1、Wnt7B、RPL13A等相關基因表達，對角質形成細胞的增殖分化發揮作用。易雪梅等[18]在308 nm準分子激光治療下聯合卡鉑三醇軟膏外用可以提高遠期療效，并減少激光累積量，以減輕不良反應。劉強等[19]進一步實驗發現，聯合NB-UVB治療下,外用鈣泊三醇倍他米松軟膏起效快于卡鉑三醇軟膏。

2.3.2系統用藥①阿維A：第二代非脂溶性芳香維A酸類，口服生物利用度高，是目前治療銀屑病的一線藥物。邱會芬等[20]研究證實，阿維A可能通過 IL23/Th17途徑抑制使得治療后外周血中Th17、IL-17、IL-23明顯降低。這與最近國外的研究結果相符,阿維A在體內外均可抑制Th17分化增殖，卻可促使T細胞轉化為Treg，以調節Th17/Treg平衡[21]。張大維等[22]通過研究發現，隨午餐服用阿維A治療尋常性銀屑病總體療效優于隨早餐和晚餐,且不良反應發生率更低,發生時間更晚。②其他: 抗代謝劑甲氨蝶呤、免疫抑制劑環孢菌素等也曾用作銀屑病治療，但均有明顯不良反應[23]。

2.3.3免疫調節①復方氨肽素:有效成分為活性多肽、氨基酸、微量元素等，可提高機體免疫力，改善微循環，降低血液黏度，維持正常人體代謝及多種微量元素平衡，有效調節人體表皮細胞增值分化[24]。②胸腺肽:是胸腺分泌的一種多肽蛋白激素，它參與機體細胞免疫反應，是一種免疫增強劑及調節劑，能調整機體的免疫功能。胸腺肽在治療尋常型銀屑病中有一定療效[25]。

2.3.4生物制劑目前已發展了多種特異性抗體來中和、封閉及調節銀屑病中的異常免疫。IL-12/IL-23通路阻斷劑：Briakinumab 和Ustekinumab單抗；針對IL-17的單抗ixeki-zumab、secukinumab，靶向IL-17受體單抗brodalumab。靶向IL-23p19亞單位單抗MK3222。針對CD11a的T細胞調節劑：阿法賽特(alefacept)；TNF抑制劑：依那西普單抗(etanercept)、阿達木單抗(adalimumab)、英夫利西單抗(infliximab)、戈利木單抗、賽妥珠單抗等[16]。其中高選擇性TNF抑制劑已在有較深入的研究并在臨床治療階段取得理想療效[26]。

2.3.5心理療法和健康教育由于銀屑病的病程長，因此，在用藥治療的同時，對患者的心理疏導和健康教育顯得尤為重要。應經常與患者及家屬交流，使其對發病機制、治療方法及可能出現的藥物不良反應等有一個清晰的認識。王慧娟等[27]對120例尋常性銀屑病隨機分為兩組，各60例，對照組給予常規藥物治療，治療組給予心理疏導。結果顯示，治療組有效率和復發率分別為91.7%和36.4%，而對照組分別為77.7%和65.2%，證實了心理疏導在該病治療過程中具有重要意義。

3中西醫結合治療的探索

光療操作簡便、治療費用不高、皮損低、不良反應小、患者依從性高等諸多優點，治療過程中協同中西藥制劑的聯合取得了良好治療效果，備受臨床治療和研究者的青睞。茅於彤等[28]利用白芍總苷膠囊聯合NB-UVB治療尋常型銀屑病，結果試驗組(35例)有效率為97.14%，而單用白芍總苷(33例)和紫外線組(30例)的有效率分別為81.82%、80.00%。王永強等[29]利用銀屑膠囊聯合NB-UVB線治療尋常型銀屑病也取得了同樣令人滿意的效果，實驗組和對照組(各60例)的有效率分別為81.67%、58.33%。

中成藥有服用方便和不良反應小，與西藥的針對治療結合其效果更為突出。賈潔[30]將108例尋常型銀屑病患者隨機分為兩組，治療組(55例)口服其院的銀屑康膠囊配合硫代硫酸鈉針粉劑。對照組(53例)口服消銀顆粒和轉移因子膠囊，兩組連用8周。結果治療組和對照組治愈率分別為63.63%、37.73%，其總有效率分別為92.75%、64.15%。中西醫結合治療效果更為顯著。李河山等[31]運用中藥聯合腧穴埋線加復方氨肽素三聯療法治療尋常型銀屑病，結果其比單用中藥或西藥療效更高、復發率更低。

4小結

銀屑病是困擾全球的醫學難題。中醫治療方法多樣，但專病外用藥卻十分貧乏，是治療銀屑病的一大缺陷。隨著醫學科技的發展對發病機制有了突破性進展，對發病中間環節、信號通路及相關小分子研究日益深入，針對性生物制劑的優勢日趨明顯；對治療更具有指導意義。但由于發病過程中存在多個靶點的激活，希望早日能通過基因芯片技術分析個體之間的差異，做到真正的個體化治療。另外，心理疏導和飲食指導等現代醫學模式的作用不可小視。

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The Recent Progress in Psoriasis Therapy of Chinese and Western MedicineLUYan-fu1,WUBin1,LILin-li2.(1.SchoolofClinicalMedicine,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an1 710021,China; 2.DepartmentofDermatology，ElectricGroupHospital,Xi′an710077,China)

Abstract:Psoriasis is a kind of intractable immune mediated polgenic hereditary skin disease, which a big problem in the field of skin disease and aesthetic medicine nowadays.With the further research, we come to have a clear understanding of the cause,pathogenesis and therapy of psoriasis.Chinese medicine and western medicine have their own advantages in treatment of psoriasis respectively，and good curative effect has been achieved in the clinical treatment.The studies of integrated Chinese and western medicine,modern biological medicine and evidence-based medicine are increasing as well,hoping to solve the problem eventually.

Key words:Psoriasis; Chinese medicine; Western medicine; Integrated Chinese and western medicine

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-03-21編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.034

中圖分類號：R751

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4121-04