晚期膀胱癌化療的護理體會

遼寧省人民醫院泌尿外科(10016)王淑梅 劉 珍 安 康 程 紅 王雪松 劉 鵬 姚 雷

膀胱癌是我國泌尿生殖系最常見腫瘤，且有逐年增加的趨勢。對于晚期膀胱癌，吉西他濱聯合順鉑化療方案(GC方案)是標準的一線治療［1］，已廣泛應用于臨床。自2009～2013年我們采用GC方案治療26例晚期膀胱癌，取得較好療效，本文就其護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者，男19例，女7例。年齡56～82歲，平均76歲，均經病理組織學證實為膀胱尿路上皮癌，7例為初治晚期患者，19例接受過手術及膀胱灌注治療。臨床分期為Ⅲ～Ⅳ級。預計生存期＞3個月，無化療禁忌。

1.2 化療方案 吉西他濱1200mg/m2于第1天、第8天。30分鐘靜滴，順鉑75mg/m2，21天為1個周期，根據患者耐受情況及療效，療程4～6周期。

2 護理體會

2.1 心理護理 本組病例均為晚期膀胱癌患者，患者此前多次接受臨床干預，對治療前景信心不足，同時害怕化療的副作用，如嘔吐、脫發等，容易出現焦慮、恐懼的心理，影響治療。護理人員必須及時了解患者的心理活動，給予精神上的安慰和鼓勵，化療進行前，向患者解釋化療的目的和優點、簡單操作步驟及可能出現的各種不良反應，使患者有充分的心理準備。鼓勵未接受過化療的患者與接受過化療的患者相互交流，促進患者克服化療反應，減輕患者的恐懼、焦慮情緒，以積極有效地配合治療。

2.2 飲食及生活指導 在化療的同時，指導患者進行科學合理的飲食治療，會有助減輕化療的毒副反應，提高患者化療耐受性及生存質量。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，少食多餐，不吃陳舊變質或生冷硬刺激性食物，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，建議患者選擇胃腸道癥狀輕的時間進食?；熡盟幃斕?，把早飯提前、晚飯拖后，拉開反應時間，清淡飲食，減少進食量，可有效地減輕化療所致嘔吐等消化道癥狀。

2.3 化療前準備 在使用化療藥物之前，護士應熟悉化療藥物的作用原理、毒性作用及處理對策。了解患者的基本生理指標(如血常規、肝腎功能等)及心肺功能。

2.4 化療中配合 使用化療藥物應嚴格執行“三查”“七對”制度，注意無菌操作原則，密切觀察脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，加強巡視，發現問題及時向醫生匯報，注意患者水化利尿并嚴格準確記錄尿量。預防藥物外溢及靜脈炎，因為治療是長期的，要注意保護血管，穿刺時應由遠而近，由背側而內側，盡量采用上肢穿刺，盡量不采用下肢靜脈給藥，以免引起下肢靜脈血栓。如藥物發生外漏，立即停止用藥并更換輸液部位，局部可用生理鹽水或0.5%的普魯卡因局部封閉。如發生靜脈炎，可采用熱濕敷。用藥前后必須用生理鹽水50mL沖洗管道，防止化療藥物停留于淺靜脈中刺激血管，引起局部組織壞死。由于吉西他濱具有獨特的自強作用，在細胞內濃度高，維持時間長，組織分布廣泛，一次用量不能太大，并應在30分鐘內滴完，靜滴速度太慢可增加藥物毒性，所以在滴注時應加強巡視，嚴格遵醫囑調節速度，以保證藥物應均勻滴入，不可忽快忽慢。為預防本品的腎臟毒性，給藥前2～16小時和給藥后至少6小時之內，必需進行充分的水化治療，并注意患者的心肺功能。指導患者化療前多飲水，并于順鉑化療前后予以等滲鹽水或葡萄糖液靜脈輸液水化治療，化療前后使用甘露醇利尿治療，保證尿量＞100mL/h，每日尿量2000～3000mL。治療過程中注意血鉀、血鎂變化，必要時需糾正低鉀、低鎂。順鉑為高致吐風險化療藥物，易發生急性嘔吐、遲發型嘔吐，并能誘發預期性嘔吐和頑固性嘔吐，使用時需聯合使用強效止吐劑。我院順鉑化療前30分鐘予以5-羥色胺受體拮抗止吐劑昂丹司瓊及皮質激素地塞米松，化療后30分鐘予以多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺治療，基本可控制嘔吐發生。順鉑靜滴時需避光，并避免采用與本品腎毒性或耳毒性疊加的藥物。

2.5 化療后護理 化療后，需監測血常規、肝腎功能及心肺功能，指導患者飲食，觀察藥物的不良反應，并予以及時處理。

2.6 不良反應的觀察及護理

2.6.1 胃腸道毒性反應及護理 順鉑是導致化療患者發生惡心嘔吐最嚴重的化療藥物之一，化療期間應密切觀察患者進食情況、嘔吐情況，一般出現惡心、嘔吐的時間為用藥后1～2小時，可延續到24小時或更長時間，個別患者一次化療后出現嘔吐事件，之后極易發生預期性嘔吐及頑固性嘔吐，故對順鉑化療前后，予以昂丹司瓊-地塞米松-甲氧氯普胺三聯止吐，必要時可加用苯二氮卓類藥物四聯止吐，結合飲食調節，能收到良好的效果。本組患者出現胃腸道反應13例，其中嘔吐6例，出現中重度2例，經對癥處理好轉。

2.6.2 腎臟毒性反應及護理 順鉑對腎臟的毒副作用較大，化療前需常規檢查腎功能及尿常規，化療期間行水化治療，需大量飲水及輸液，化療前后可以利用甘露醇利尿，以利于順鉑的排泄，水化利尿過程中注意觀察心肺功能及血清電解質。定期檢測血清電解質、腎功能情況。本組病例經積極預防，無1例出現腎臟損害。

2.6.3 造血系統的毒性反應及護理 GC方案極易出現骨髓抑制，導致白細胞減低及血小板下降［2］，故化療期間應密切觀察患者有無發熱寒戰、牙齦出血、皮下瘀斑等現象。定期檢查白細胞及血小板計數，若白細胞、血小板過低，及時給予粒細胞集落刺激因子及注射用重組人白介素-11等治療，并根據骨髓移植程度，調整下次化療藥物劑量，并決定是否預防使用粒細胞集落刺激因子或注射用重組人白介素-11。嚴格執行消毒隔離措施，定期空氣消毒，防止感染。本組11例出現中重度造血系統的毒性反應，其中Ⅲ～Ⅳ度白細胞下降8例，Ⅲ～Ⅳ度血小板下降7例，通過及時給予相關藥物或減少化療藥物用量，骨髓抑制得以解除，保證了患者的安全及下一個周期的治療。

3 討論

吉西他濱在細胞內經過核苷激酶的作用轉化成具有活性的二磷酸(dFdCDP)及三磷酸核苷(dFdCTP)，吉西他濱的細胞毒作用就是由于dFd-CDP和dFdCTP抑制DNA合成，從而引起細胞凋亡。順鉑是鉑的金屬絡合物，作用似烷化劑，主要作用靶點為DNA，作用于DNA鏈間及鏈內交鏈，形成DDP～DNA復合物，干擾DNA復制，或與核蛋白及胞漿蛋白結合。吉西他濱及順鉑聯合治療可以增強兩者細胞毒性作用，同時也增加治療的副作用。晚期膀胱癌應用GC方案化療，有效率在50%～70%，毒性較高。但在化療期間只要采取相應措施，結合其藥代動力學特點嚴格掌握用藥原則，就可以保證化療的順利完成，達到良好的效果。

［1］Von der MH，Hansen SW，Roberts JT，et al.Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate，vinblastine，doxorubcin，and cisplatin in advanced or matastatic bladder cancer:results of a large，randomized，multinational，multicenter，phaseⅢstudy［J］.JClin Oncol，2000，18(17):3068

［2］A damo V，Magno C，Sp italeri G，et al.PhaseⅡstudy of gemcitabine and cisplatin in patients with advanced or metastatic bladder cancer:long-term follow-up of a 32week regimen［J］.Oncology，2005，69(5):391