大量心包積液合并多臟器功能衰竭的監護

沈陽軍區總醫院急診醫學部(110016)趙文靜 趙香萍 朱 爽 高 銳

心包積液是指由不同原因導致的心包臟層和壁層之間的滲出液增多，導致心包腔內壓力上升，從而影響患者的心臟舒張期的血液充盈和收縮期的心排血量，超出心代償能力時可出現心包填塞、休克、循環衰竭等臨床癥狀［1］。心包積液是臨床上的常見病，大量心包積液易引起心包壓塞或并發心、肝、肺、腎等多臟器功能衰竭，嚴重時危及患者生命。我科共收治5例大量心包積液合并多臟器功能衰竭患者，通過積極救治及護理，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

選擇2012年2月至今我科收治的5例大量心包積液合并多臟器功能衰竭患者，男2例，女3例。年齡57～83歲，平均70.3歲。其中包括介入導管后1例，非特異性心包積液3例，心肌病1例。5例患者均出現不同程度的心功能衰竭，4例出現呼吸衰竭，2例肝功能不全，1例急性腎功能衰竭等臨床癥狀。經積極治療與監護，患者均好轉出院。

2 護理

2.1 預防導管逆行感染 術后應以TegadermHP透明敷料覆蓋穿刺部位，每7天更換一次透明敷料，換藥時應用專用的消毒護理包，使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液對穿刺處及周圍皮膚進行消毒2次，消毒范圍應大于透明敷料面積［2］。每日記錄導管留置刻度，引流管做好明顯的導管標識及置管日期，導管接頭處均應以無菌巾包裹，24小時更換無菌巾。每日觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛及滲出液，縫線固定處有無紅腫、脫落，并每班次進行交接，一旦發現有滲液、滲血或縫線脫落時，應立即通知醫生，并做好相應的記錄，在確保無需緊急處理后，進行消毒。使穿刺口處持續保持干燥無菌狀態，予無菌紗布覆蓋固定，并每2天消毒更換。當滲液或滲血較多時，應及時更換，以防滲出液通過穿刺口逆流引起感染。引流袋應使用抗反流引流袋與導管連接，并用3M透明敷料將導管接頭處N型固定于皮膚上，二防線法避免患者活動時將引流管脫出，特別注意在翻身時防止導管受壓、扭曲。引流袋應時刻低于穿刺部位，懸掛在距離地面10cm以上的床邊，以免引流液受污染，在引流過程中應嚴格遵守無菌操作，注意防止污染［3］。

2.2 心包引流管的觀察及護理 留置心包導管后，應緩慢放液，通常第1小時放液不超過300mL，放液過程中嚴密觀察患者血壓及血流動力學變化，如患者無不適第2個小時放液不超過500mL，每日不超過1000mL。在放液過程中，如患者出現血壓下降、血氧飽和度急劇降低、患者自覺心悸、出虛汗等不適時，應立即停止放液，并配合醫生給予對應的搶救措施［4］。每班觀察引流液的顏色、量、性狀的變化，保持引流管通暢。當引流管阻塞時，避免注射器推注壓力對心包造成破壞，應及時采取最小規格10mL注射器［5］抽取0.9%氯化鈉溶液2～3mL脈沖式正壓沖管，若因心包積液為血性、膿性或中含有大量纖維沉淀物而堵塞時，可采用1∶10U肝素［6］鹽水2～3mL進行脈沖式正壓沖管，以確保引流通暢。在心臟超聲及CT提示有拔管指征時，應先夾閉引流管，觀察患者無胸悶、憋氣、發熱等不適癥狀方可拔管，無菌操作下，用凡士林紗布覆蓋傷口，從穿刺點處輕緩拔出導管后局部加壓止血5分鐘，外用無菌敷料覆蓋固定24小時，拔出導管后測量其長度，觀察有無斷裂缺損。

2.3 氣道護理 對患者給予常規應用一次性使用除菌吸氧管進行吸氧，并指導患者翻身，鼓勵咳痰，定時霧化吸入，促進痰液順利排出。5例患者中有2例嚴重呼吸衰竭，行氣管插管后應用氣管插管固定器妥善固定氣管插管，每班交接并記錄氣管插管距門齒的長度，聽診雙肺呼吸音，確定位置及深度是否得當，及時通知醫生給予調整。對于不能配合、煩躁的患者應適當使用約束手套或約束帶，防止非計劃拔管的發生，必要時適當使用鎮靜劑。協助患者有效排痰，床頭抬高30°～45°以增加肺通氣量，還可以減少胃內容物反流呼吸道的情況發生。病情穩定時，每2小時協助患者翻身、人工或機械輔助排痰器叩背，以利于痰液排除。及時清除呼吸道分泌物。口腔及氣道分泌物增加會影響通氣及氣體交換，應按需進行吸痰，防止呼吸機相關肺炎的發生。吸痰前后給予5分鐘純氧吸入，預防因吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧。吸引壓力應＜0.04MPa，吸痰時間參照操作者屏氣時間，一般不超過15秒/次，吸痰時，密切觀察血壓、心率及血氧飽和度的變化，以防止低氧血癥的發生。定時進行超聲霧化，以稀釋痰液，濕化液的溫度應保持在32℃～37℃，不能低于20℃，也不能高于40℃。過低可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還會引起應激性反應誘發哮喘，溫度過高可造成支氣管纖毛運動減弱或消失［7］。

2.4 心功能的監護 密切觀察患者病情變化，監測體溫、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及中心靜脈壓、心律、血液動力學的變化，防止發生心跳呼吸驟停。觀察患者神志變化、嚴密記錄心包引流量及出入量，及時調整治療輸液藥物的量及滴注速度，避免因輸液過多加重患者心衰，并適量使用強心利尿劑、血管擴張劑，用以減輕心臟負荷，改善心功能。

2.5 腎功能的監護 準確記錄出入量，常規留置導尿管，記錄每小時尿量。準確記錄24小時出入量，其中包括患者飲食、進水量、輸液量、嘔吐物量、心包引流液量、大小便量等，并觀察腹水、水腫消退情況。血管通路的護理，需要CRRT治療的患者行深靜脈置管應嚴格無菌操作，術后應以抗汗3M透明敷料覆蓋穿刺部位，每日常規消毒更換敷料，密切觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛及滲出液，避免受壓、反折、扭曲、脫落的發生。接通血管及封管，均應進行徹底消毒，預防感染。密切觀察動脈壓、靜脈壓及跨膜壓的變化，每2小時記錄1次。若患者體位改變后，一旦出現動脈壓、靜脈壓報警，應及時調整體位。對神志不清或煩躁不配合的患者用約束帶固定四肢，防止導管意外脫出［8］。

2.6 皮膚的護理 肝功能損害的患者常出現肝、脾腫大、黃疸、血膽紅素增高等，患者因黃疸、水腫、皮膚干燥以及長期臥床等原因，易出現皮膚瘙癢、破損以及繼發性感染［9］。其中2例患者發生雙下肢水腫，常規使用波動式防褥瘡氣墊，保持患者衣服柔軟、寬松，皮膚干燥、清潔，定時協助患者更換體位，雙下肢抬高30°以利于靜脈回流。骨隆突部位可用軟墊，避免皮膚完整性受損。對于有陰囊水腫的男性患者，可用托帶或水氣球支托陰囊，保持會陰部清潔、干燥，水腫局部有液體外滲者，要防止繼發感染［10］。指導患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，多食新鮮水果及蔬菜，以增強體質。應每日為患者進行床上擦浴，避免水溫過高、使用刺激性潔膚和護膚產品，每次擦浴后需將浴巾用流動酸化水進行浸泡消毒，并陽光下暴曬30分鐘以上，已達到消毒的效果。對于皮膚瘙癢的患者，應及時應用止癢藥物，防止因患者抓撓而引起皮膚破損引發感染。

2.7 心理護理 因消耗性疾病，病程長、預后差，致死亡的威脅始終存在，加上創傷和痛苦的治療，如氣管插管、深靜脈置管、血液濾過以及連續輸液治療等，同時身處陌生環境、缺乏家人陪護以及可能面對其他患者的死亡等因素的影響，患者易產生焦慮情緒，臨床表現為煩躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意亂等［11］，所以積極和有效的心理護理對于消耗性疾病患者尤為重要。護理人員在工作中應做到忙而不亂，操作熟練，與醫生密切配合，有效溝通，對患者態度和藹可親，讓患者感覺得我們都在努力的對其進行救治。注重與患者的交流與溝通，要了解患者的手勢、口型、表情、語言表達，切忌只注意監護儀器而忽視對患者的體驗，操作時盡量在他們視線內，當同室病友搶救或死亡時用屏風遮擋，避免讓其親眼目睹，減少不良刺激，主動與患者交談，對患者提出的問題及要求耐心聽取，盡量幫助解決［12］。對于氣管插管或使用呼吸機的患者，可以通過肢體語言或書寫來溝通，同時要合理運用家屬支持，根據治療及護理的要求合理安排探視時間，給予患者心理上的支持與安慰，以減輕患者的孤獨感，增進護患感情，從而增強患者戰勝疾病的信心，使患者以開朗的心情面對人生，珍惜生命。

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